Hôpitaux : 19 euros pour rendre utiles les 8 milliards
En 1963, la description par Michel Crozier de l’organisation du travail dans les bureaux de l’agent comptable de la Sécurité sociale et dans les usines de cigarettes de la Seita, avait suffi à faire éclater au grand jour, non seulement son inefficacité, mais même son ridicule. C’était « Le phénomène bureaucratique ».
En octobre 2020, est paru le troisième tome de « Lost in management » de François Dupuy, sociologue des organisations. Difficile de le lire sans faire le lien avec la situation des hôpitaux publics, toujours en crise malgré les 8 milliards du Ségur de la santé. C’est « On ne change pas les entreprises par décret » (19 euros).
| Ce livre ne faisant aucune référence aux hôpitaux, un secteur où l’auteur ne semble pas avoir travaillé, tous les commentaires sur ce sujet sont de la responsabilité de l’auteur de cette note. |
Quelle que soit la traduction de "Lost in management", ce titre évoque exactement ce que les Français perçoivent depuis 8 mois de la situation des hôpitaux, à travers les interventions médiatiques des directeurs d’hôpitaux, chefs de service, médecins, infirmières et autres personnels. Une forme de perte de management, comme on dit d’un joueur de tennis qui a perdu son toucher de balle, ou d’un pianiste son toucher du clavier, donnant l’impression de combiner à la fois une absence et un excès de management.
A travers la théorie tirée de ses recherches et de la pratique tirée des cas concrets qu’il a traités, François Dupuy a réuni dans ce livre une méthode d’analyse et d’action applicable à tous les organismes. Point essentiel, la connaissance de l’organisation à soigner. Comme il le résume « le problème, c‘est le problème », indiquant qu’il est tentant, mais nocif, de vouloir traiter le problème sans le connaître. Le parallèle entre le sociologue et le psychanalyste est tentant, le problème est paradoxalement mieux appréhendé avec et par une personne extérieure, à condition de l’aborder sans préjugés, de façon professionnelle. Sa méthode de recueil d’information par entretiens est classique mais, très délicate à appliquer, ne supportant pas l’amateurisme.
Un cas typique de dilemme est la pratique du « fini-parti » qui peut entrainer un travail bâclé, mais qu’une réglementation minutieuse et minutée des activités des salariés, décidée d’en-haut, peut conduire à des attitudes de contournement ou de « grève du zèle » aussi néfastes. Une fois le problème bien compris, notamment les intérêts explicites ou implicites des uns et des autres, l’analyse doit identifier les pouvoirs explicites ou implicites. Crozier avait déjà signalé qu’à la Seita, les véritables maîtres de la production étaient les techniciens de maintenance des machines. Un cas de hiérarchie inversée décrite par l’auteur. « Tout comme l’organisation n’est pas la structure, le pouvoir n’est pas la hiérarchie. La hiérarchie donne des titres et un positionnement dans la structure. Cela permet, ne le nions pas, de satisfaire bien des egos. » Les créateurs des pôles hospitaliers, des groupements hospitaliers territoriaux, des groupes hospitalo-universitaires, des cadres et administrateurs de santé ont-ils pensé à la question de fond : « qui contrôle quoi ? ».
De façon générale, l’auteur estime que la cause essentielle du mal-être actuel des personnels des administrations publiques et d’autres organisations similaires en France, réside dans le passage d’une organisation taylorienne à une organisation d’initiative. Quoique débilitante, l’organisation taylorienne offrait à chacun un cocon protecteur. La nouvelle organisation d’engagement contraint chacun à se confronter aux relations avec ses collègues et aux exigences des clients. Une hypothèse confortée par le World values survey qui place les Français parmi ceux qui font le moins confiance à leurs concitoyens (23%, deux à trois fois moins que dans les pays du nord). Un sujet que Dupuy reprend plus loin en traitant du travail en silo et de la quête d’autonomie « l’acteur chargé d’une tâche l’effectue sans avoir besoin des autres, sans trop se soucier de ce qui se passera en aval ». Cette autonomie tant vantée peut en réalité être réductrice si le salarié est libre d’agir, mais strictement dans la petite case qui lui a été affectée. Au niveau de l’organisation ou d’un service, l’auteur alerte sur le risque d’endogénéité : « priorité donnée par l’organisation à ses contraintes internes -techniques ou humaines- au détriment des contraintes de son environnement pertinent (clients, élèves, administrés) ». Il aurait pu ajouter : les malades.
Outils
Un court chapitre est consacré aux « outils » pratiques qui sont utilisés pour mettre au clair la structure apparente et réelle d’une organisation. Naturellement, ces « trucs » (sociogramme, grille d’analyse stratégique) utilisés sans réflexion préalable et sans expérience ne peuvent conduire qu’à un échec. De même, l’intuition du patron de l’entreprise peut sans doute remplacer parfois l’analyse systématique de la situation, mais beaucoup moins souvent que ne le pensent les intéressés. Y compris dans les hôpitaux si l'on en juge par les analyses complètement divergentes entendues depuis six mois.
Action
Une fois que la connaissance et les outils ont permis de bien faire la différence entre « le symptôme et le problème », il est possible d’envisager l’action, mais avec méthode. Avoir bien identifié le problème constitue déjà un progrès, mais ne dit pas comment le traiter.
L’objectif de l’auteur est fondamentalement de réintroduire de la confiance entre les parties, sans nier les objectifs légitimes de chacun y compris de l’organisation, rentabilité ou autres. Mais en reconnaissant que « les acteurs font ce qu’ils font, non pas parce qu’ils sont sots, mais bien au contraire parce qu’ils sont intelligents ». Une intelligence qu’ils n’utilisent pas toujours comme le souhaiterait leur responsable, surtout quand les consignes sont contradictoires. Transposé à l’hôpital, le cas qu’il cite donnerait : « communiquer avec les malades est très important, mais faites vite », ou bien : « oui à la solidarité dans l’hôpital, mais pas de malades âgés souffrant de polymorbidités dans mon service, même si des lits sont libres ».
Pour parvenir aux changements de comportement et d’organisation souhaités, l’auteur décrit la nécessité de « trouver un levier » adapté à chaque cas. Les 8 milliards du Ségur de la santé ont montré que l’argent était certainement un symptôme, probablement pas le problème et certainement pas le bon levier, surtout quand il est distribué en vrac. Mais une fois les bons leviers trouvés, Dupuy met en garde contre la tentation classique de la direction de « considérer que ce qui est dit est fait ». L’implémentation des changements, toujours délicate, nécessite l’implication forte de la direction dans l'utilisation des leviers choisis. « Les acteurs cherchent à se protéger, avant même de percevoir les nouvelles opportunités qui pourraient se présenter à eux. » D’abord faire une restitution honnête auprès des intéressés des informations mises à jour. Par exemple des groupes de travail participatif, ou des interventions de l’extérieur ou à l’extérieur. Face aux problèmes d’organisation des hôpitaux publics français, il est étrange qu’aucun des intervenants n’ait fait référence aux modes de fonctionnement des hôpitaux des pays développés étrangers, ou des cliniques et hôpitaux privés français.
Conclusion
Se terminant par une réflexion sur les complexités négatives ou vertueuses, le livre de François Dupuy est accessible, riche d’expertise et d’expériences, et profondément humaniste. Il rend optimiste sur les possibilités de concilier la production efficace de biens et de services marchands et non marchands avec la satisfaction et le développement des salariés et des équipes de salariés. A condition de sortir de « La tentative toujours renouvelée des organisations modernes de contrôler ce que font les gens. Le pire tient à la tentative de contrôler, non pas le résultat de ce qu’ils font, mais comment ils le font ».
Il est probable que des freins propres (mode de recrutement et de nomination, statuts des personnels) rendraient très difficile l’introduction des idées de l’auteur dans l'ensemble des hôpitaux publics français. Et si on commençait dans un hôpital où les personnels, épuisés par l'organisation actuelle, mais décidés à s'en sortir, seraient volontaires ? Le contraire du Ségur de la santé prétendant régler tout partout de la même façon.
