Hôpital, ce qu'on ne vous a jamais dit
Le Professeur Michaël Peyromaure est chef de service d'urologie à l'hôpital Cochin à Paris. Il est l'auteur de Hôpital, ce qu'on ne vous a jamais dit… aux éditions Albin Michel. Cet essai passe à la loupe le système hospitalier public qui est au centre de toutes les préoccupations en cette rentrée, dans le contexte de crise sanitaire. L'ouvrage décrit ce qui en fait la force et lui a permis de tenir mais il expose aussi ses faiblesses - sans tabou - et interroge le modèle de l'hôpital public, vieux d'un demi-siècle, qui doit absolument se transformer s'il ne veut pas mourir.
Le livre débute avec le témoignage de soignants, infirmiers, médecins qui, grâce à leur travail, leur mobilisation et même leur abnégation, ont su affronter une crise aussi violente que soudaine et, dans un temps record, réorganiser la gestion des flux d'hospitalisations. Mais très vite Michaël Peyromaure met en garde contre tout angélisme à l'égard d'un système hospitalier devenu malade au travers de nombreux exemples. Des exemples retracés sans caricature. Ainsi le cas des anesthésistes-réanimateurs est intéressant car la crise récente du Covid les a propulsés sous les feux des médias. Mais ce que l'on sait moins c'est comment le bouleversement de l'organisation hospitalière a provoqué un changement de mentalité dans cette spécialité qui n'est désormais plus attachée à un service, et dont le travail s'est progressivement fonctionnarisé conduisant la profession à devenir une corporation puissante au sein de l'hôpital.
L'ouvrage décrit également les difficultés qui peuvent survenir avec d'autres personnels hospitaliers : certains individus régulièrement absents mais devenus indéboulonnables, d'autres excessivement à cheval sur les procédures au point d'en oublier l'intérêt du patient, les avantages conférés par le statut de la fonction publique hospitalière, les guerres d'égo entre médecins... Michaël Peyromaure n'en défend pas moins les oubliés du système, ceux qui ne sont pas sous les feux de l'actualité, qui pourraient faire leur travail médiocrement mais qui le font remarquablement et qui soutiennent ce vaste édifice.
Le livre explique aussi le changement de mentalité des patients devenus plus consommateurs de soins, encouragés par une prise en charge toujours plus étendue. L'auteur donne des exemples qu'il s'agisse des affections de longue durée ou de la couverture maladie universelle. Des dispositifs de solidarité qui se sont encore développés avec la généralisation de la complémentaire santé ou encore la récente mise en place du "reste à charge zéro". Des dispositifs fondés sur une Sécurité sociale créée après-guerre, qui font de notre système un des plus généreux au monde, et qui ont contribué à l'idée désormais ancrée dans l'esprit des Français que la santé est gratuite.
Sans en faire des généralités, citant les progrès médicaux formidables accomplis par la chirurgie en France et la qualité des soins offerts aujourd'hui, l'auteur s'interroge sur l'origine des faiblesses de l'hôpital public. Il explique comment la montée en puissance du pouvoir administratif à l'hôpital a conduit au délitement du service public. C'est même l'intérêt essentiel du livre de décrypter les différentes étapes qui ont contribué à faire de l'hôpital le parfait exemple du jacobinisme à la française. Il insiste en particulier sur les conséquences néfastes des 35h mises en place à l'hôpital par Martine Aubry, de la création des "pôles d'activité" en 2005 par Philippe Douste Blazy qui ont accéléré la transformation bureaucratique et de la loi HPST en 2009 par Roselyne Bachelot qui a parachevé de transférer tous les pouvoirs décisionnels à l'administration.
Progressivement, on a assisté à l'hôpital à une déresponsabilisation des différentes professions : de la formation au recrutement, en passant par les nominations, le respect des procédures a pris un poids toujours plus important sur l'initiative et le contact avec les malades. Une dérive d'autant plus forte qu'elle concerne l'AP-HP où exerce Michaël Peyromaure. Les organigrammes ont enflé de façon disproportionnée et ont conduit à une inertie du système. Petit à petit le pouvoir administratif a pris les rênes, au point parfois de se substituer aux médecins et de vouloir dire quelles opérations étaient prioritaires ou non. Comme le rappelle Michaël Peyromaure auparavant la gestion était au service des soins, désormais les soins sont au service de la gestion. Ou citant un confrère "L'AP-HP rêve d'un hôpital parfait sans malades et sans médecins". Et en cas d'échec, le pouvoir administratif n'est pas plus responsable, étant au mieux muté à l'Inspection générale des affaires sociales …
L'auteur livre une explication qui est que face aux déficits croissants qui ont commencé à survenir à partir des années 2000, nos gouvernants ont voulu encadrer la dépense hospitalière. Mais plutôt que d'affronter la critique des électeurs, en revoyant le partage des coûts entre le patient et la Sécurité sociale, les pouvoirs publics ont fait le choix d'étendre toujours plus la couverture des soins, en contrepartie de quoi ils ont mis sous tutelle les prescripteurs de soins, à savoir les médecins. Contrairement à tous ceux qui dénoncent la gestion purement comptable de l'hôpital comme une conséquence de l'économie de marché Michaël Peyromaure affirme que c'est au contraire le triomphe de l'État-providence.
Aujourd'hui, l'auteur en est convaincu, l'hôpital public vit la fin d'un modèle. Tous les acteurs du système ressentent le malaise. La récente crise sanitaire a constitué une prise de conscience, et même si un nouveau plan en faveur de l'hôpital a été enclenché dans la foulée, tout le monde est conscient que pour l'hôpital public, c'est l'heure des choix : ce choix cela peut être une bascule complète dans le giron administratif mais l'hôpital finira par s'effondrer. Soit un nouveau modèle où l'hôpital gagnerait à être géré davantage comme une entreprise, où plus de responsabilités et d'autonomie seraient données aux soignants pour rendre l'hôpital attractif et performant. Et où les patients seraient aussi responsabilisés par un partage des coûts plus efficace avec la mise en place d'un panier de soins fondamentaux pris en charge à 100%.
