Mutuelle pour tous : le régime local d'Alsace Moselle est-il généralisable ?
Pour les habitants du Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle, le système alsacien apparaît clair : ils n'ont affaire qu'à un seul guichet. Et beaucoup peuvent ignorer qu'il cache en fait deux organismes, la CNAM et une complémentaire santé obligatoire et identique pour tout le monde. A la simplicité de ce système, on associe souvent la faiblesse des coûts de gestion, l'équité entre tous les assurés, la responsabilisation des assurés et des professions de santé, et donc l'équilbre des comptes. D'où la tentation de le généraliser.
Régime local Alsace-Moselle : de quoi parle-t-on ?
Le régime local Alsace-Moselle est un régime d'assurance maladie autonome et obligatoire, complémentaire au régime général géré par la CNAM. Tous les salariés des entreprises implantées dans l'un des trois départements doivent y cotiser. Son histoire est liée au statut de cette région soumise au système de protection sociale allemand de 1870 à 1918. En 1945, les habitants firent le choix d'un système dérogatoire, l'estimant plus favorable puisqu'il prenait en charge la quasi totalité des dépenses contrairement au principe du ticket modérateur de la Sécurité sociale.
Il couvre 1,6 million de cotisants et 2,5 millions de bénéficiaires, tous salariés, chômeurs ou retraités [1]. Les fonctionnaires en sont exclus ainsi que les professions libérales et les exploitants agricoles (qui ont eux-mêmes des régimes dérogatoires). Ce sont uniquement les cotisations salariés qui financent le régime. L'autonomie du système consacrée depuis 1994 se traduit par un conseil d'administration de 31 membres quasi exclusivement représentants d'organisations syndicales salariés, qui dispose de compétences assez larges en termes de niveau de prestations servies et de fixation du taux de cotisation, dans une fourchette fixée par décret entre 0,75 % et 2,5 %. Le taux a été abaissé en 2011 de 0,1 pt à 1,5% des rémunérations déplafonnées, des avantages retraite et des autres revenus de remplacement. [2].
Un troisième niveau d'assurance maladie
Le régime local Alsace-Moselle a fait le choix dans le cadre d'une gestion responsable des risques de ne pas couvrir le ticket modérateur sur les médicaments à service médical rendu faible. Les dépenses prises en charge sont celles au-delà de la couverture de base dans la limite du tarif conventionnel, ce qui exclut aussi les dépassements d'honoraires, les soins dentaires et l'optique. Ce qui explique que malgré l'existence de ce régime local, les populations concernées souscrivent également des mutuelles santé facultatives. La Cour des comptes qui s'est penchée sur les particularismes de ce régime à la demande du Sénat [3] cite :"Les statistiques communiquées par les CPAM des 3 départements montrent que 81% des assurés du régime local disposent d'une couverture complémentaire facultative".
Un budget spécifique en équilibre …
Ce système s'appuie pour son fonctionnement sur l'assurance-maladie (pour le paiement des prestations) et à l'Acoss/Urssaf (pour l'encaissement des cotisations) [4]. Ce qui signifie que le régime local n'a pas à couvrir des frais de structures, il s'acquitte seulement d'un forfait de 0,5% des prestations servies auprès de chacun des organismes (1% au total). Et étant un régime obligatoire, il n'a pas, contrairement aux mutuelles, à couvrir des frais marketing ou communication pour recruter des adhérents. De ce fait, le coût de fonctionnement du régime, qui n'emploie que très peu de personnel en propre (5,2 agents équivalents temps plein), apparaît aujourd'hui réduit : environ 4 millions d'euros pour un peu plus de 450 millions d'euros de prestations servies.
Ce régime connaît donc une situation financière équilibrée comme en témoigne le bénéfice de 5 millions d'euros constaté en 2011, autorisant une baisse du taux de cotisation. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : tout d'abord son statut qui l'oblige à une situation financière équilibrée et à un minimum de réserves (8% des prestations), et d'autre part la situation de l'emploi en Alsace-Moselle, où les conditions économiques sont un peu meilleures que dans le reste de la France.
… mais un budget santé global en déficit
En revanche, cela ne signifie pas, loin s'en faut, que la situation du régime de base dans la région Alsace et Moselle soit excédentaire. La Cour des comptes le dit dès l'introduction de son rapport :"Il n'y a aucune raison pour que le régime général ne soit pas déficitaire en Alsace-Moselle comme dans le reste de la France, la consommation de soins étant comparable à celle des autres régions et les recettes suivant la même tendance qu'ailleurs sous l'effet de la crise économique. (…) L'Alsace est une région où le taux de chômage est plus faible que dans le reste de la France (8,3% contre 9,3% France entière au dernier trimestre 2010) mais qui a été davantage touchée par la dégradation de la situation économique. C'est aussi l'une des régions où la proportion de foyers non imposables est la plus forte (40,5% en 2008)."
Vers une généralisation ?
Le bilan du régime local a contribué à en faire un modèle dans le cadre d'une réflexion d'un système rénové de gestion de l'assurance maladie.
Ainsi un rapport sénatorial s'appuyant sur les travaux de la Cour a été conduit par Patricia Schillinger, sénatrice du Haut-Rhin, en février 2012 [5]. La sénatrice conclut la présentation du rapport par les propos suivants :"Pourquoi ne pas envisager de créer un régime complémentaire obligatoire d'assurance maladie géré par les partenaires sociaux dans un cadre prudentiel strict, comme cela existe pour la vieillesse ? L'impact d'une telle réforme devrait être pleinement mesuré : elle réduirait les compétences des organismes complémentaires ; elle supposerait une hausse des prélèvements obligatoires, éventuellement compensée par une baisse des cotisations aux complémentaires santé". Une idée reprise par le think tank Terra Nova à l'été 2012 .
La Cour des comptes a dans son rapport étudié cette approche radicale et ses conséquences. Celle-ci soulèverait un premier problème, celui de l'augmentation de 1,5% des cotisations pour les salariés, et eux seuls. La Cour avait certes estimé que cette recette représenterait 14 milliards d'euros supplémentaire pour la CNAM. Mais cela ne serait pas sans conséquence sur le pouvoir d'achat des salariés, d'autant que cela devrait être articulé avec le maintien des prestations servies par les régimes complémentaires facultatifs, notamment pour le remboursement des dépassements d'honoraires ou des frais dentaires. Certes les tarifs des mutuelles seraient probablement révisés à la baisse. Mais y regardant dans le détail, le bilan ne serait pas neutre pour tout le monde. La Cour a ainsi fait des simulations selon le niveau de revenus, l'âge et la composition familiale entre une couverture par le régime local et le prix d'une couverture par une complémentaire. Il ressort que ce sont les salariés aux revenus modestes, les familles dont les deux conjoints y sont affiliés et les retraités qui bénéficieraient de ce changement. En revanche, pour les personnes célibataires et les salariés aux revenus élevés, le régime local se traduirait par un coût d'assurance plus important (effet d'une cotisation proportionnelle déplafonnée dans le cas du régime local et de cotisations souvent forfaitaires mais fonction de l'âge et de la composition du ménage dans le cas des mutuelles). Il s'agirait donc d'opérer une redistribution entre assurés. Mais cette redistribution aurait un impact sur les finances publiques du fait que les cotisations deviendraient déductibles de l'IRPP. Enfin et surtout, il faudrait mesurer les effets d'une telle généralisation au regard de la régulation globale des dépenses de santé. Or l'expérience du régime local montre que cela ne permet pas de conclure à une moindre consommation des dépenses de santé. On peut donc relativiser les espoirs fondés sur cette solution exprimés par la sénatrice Patricia Schillinger : "Un tel régime à l'échelle nationale n'aurait-il pas nécessairement un impact positif sur la régulation des dépenses de santé ?" A priori non.
La maîtrise des dépenses de santé : le cas des dépassements d'honoraires
Ce débat a d'ailleurs été abordé par le site web Rue89-Strasbourg [6] : l'Alsace est la 3e région en France pour les dépassements d'honoraires après l'Île-de-France et Rhône-Alpes et se situe en haut de la moyenne pour le nombre de spécialistes installés en secteur 2. L'explication serait, selon la CNAM, que l'Alsace est une région "riche" et qu'il existe un lien entre développement des dépassements et la capacité financière des résidents. Pourtant, la journaliste qui a mené l'enquête pose la question de la responsabilité du régime local. A priori cela ne devrait pas avoir d'influence puisque le régime local ne couvre pas les dépassements d'honoraires, mais selon le Dr Claude Bronner, président de l'Union généraliste et vice-président de la Fédération des Médecins de France (FMF) interviewé : "Le système du régime local rend les patients plus solvables et permet aux mutuelles de faire d'énormes économies. Que de nombreux spécialistes en profitent est une conséquence de cet état de fait." Même s'il précise que la cause première est la non-adéquation des tarifs de secteur 1. Pour le président du régime local l'explication serait la suivante : "le niveau des remboursements proposés par les mutuelles expliquent en partie cette situation. Pour les patients bien couverts, certains médecins se disent pourquoi ne pas en profiter ?". La Cour des comptes s'est aussi penchée sur ce problème et écarte le débat en constatant que "la Moselle qui bénéficie pourtant du même niveau de couverture d'assurance maladie obligatoire que l'Alsace, n'est pas concernée par ce phénomène de dépassements d'honoraires plus importants que dans le reste de la France. La situation de l'Alsace serait donc davantage le fait d'un pouvoir d'achat de la population relativement élevé et de la présence d'un CHU important." En tout état de cause cela pose la question de l'articulation des prestations couvertes par le régime local et les complémentaires.
La mutualisation de la gestion des régimes de base et complémentaire
L'intérêt d'un système à "l'alsacienne" n'est pas évident sauf à considérer qu'il ouvrirait la voie à une mutualisation de la gestion d'une large part des prestations santé (de base et complémentaires). C'est en tout cas le point de vue de la Cour des comptes qui y voit un moyen "d'améliorer le service aux assurés et de diminuer les coûts de gestion". Si la Cour a raison, elle rappelle que cette intégration peut se faire dans deux sens :
- soit le régime de base gère le régime complémentaire,
- soit le régime complémentaire gère par délégation le régime de base.
Cette seconde solution, la Cour l'exclut au motif que la délégation de gestion qui existe déjà pour de nombreux Français (11 millions d'assurés, essentiellement les fonctionnaires et les étudiants) coûte cher : les remises de gestion atteignent 5% pour les mutuelles de fonctionnaires et même 21% pour les étudiants. La Cour précise que la remise basée sur un savant calcul du coût moyen par bénéficiaire est très compliqué et rappelle à juste titre que le coût de 1% dans le cas alsacien est établi lui sur une base forfaitaire.
La préférence de la Cour des comptes va à la gestion par la CPAM des seules complémentaires santé aidées destinées aux publics en difficulté : Couverture Médicale Universelle Complémentaire (CMU-C) et Aides à la Complémentaire santé (ACS), dans le cadre de contrats type.
Conclusion
Partant du constat que le "reste à charge" en matière de dépenses de santé augmente et que de nombreux Français renoncent à se soigner, la question des mutuelles pour tous est au cœur de l'actualité. L'accord national interprofessionnel (ANI) a d'ailleurs décidé la généralisation à tous les salariés des contrats collectifs de complémentaire santé.
Mais les enseignements du régime Alsace-Moselle doivent être relativisés : si les frais de gestion de cette complémentaire santé obligatoire sont faibles en apparence c'est qu'ils sont facturés de façon forfaitaire et reposent sur une délégation de gestion. Une généralisation de ce système devrait tenir compte du coût pour les salariés d'une cotisation supplémentaire. Surtout, cette généralisation pose la question du transfert de prestations vers l'assurance maladie (et les Urssaf) ou vers les complémentaires. Si l'on souhaite mettre en place un système plus simple avec un seul assureur qui serait plus performant il est important de trancher ce débat dans un contexte de lutte contre les déficits sociaux et d'accord interprofessionnel généralisant les complémentaires santé. Au lieu de s'inspirer du régime Alsace-Moselle issu de la protection sociale allemande de 1914, on devrait plutôt regarder ce que font les Allemands aujourd'hui, qui ont introduit la concurrence entre les caisses d'assurance maladie au premier euro pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins.
Quelques exemples de remboursement [7] :
La gratuité de l'hospitalisation assurée par le régime Alsace-Moselle avec prise en charge du ticket modérateur hospitalier, du forfait journalier et de la participation forfaitaire pour les actes médicaux coûteux, contre une prise en charge à 80% pour le régime général. Les honoraires médicaux à 70% par le régime général et 90% par le régime Alsace-Moselle
Le forfait journalier non remboursé par le régime général et pris en charge à 100% par le régime Alsace-Moselle
Les actes de kinésithérapie, infirmiers, d'analyses remboursés à 60 % par le régime général et 90% par le régime Alsace-Moselle
Les médicaments à vignettes blanches et bleues, respectivement remboursés à 65 et 30% par le régime général et 90 et 80% par le régime Alsace-Moselle.
[1] Voir la partie "Chiffres" du site web du régime local d'assurance-maladie Alsace-Moselle : www.regime-local.fr
[2] En 20 ans, la cotisation a été augmentée deux fois et diminuée quatre fois.
[3] Communication à la commission des Affaires sociales du Sénat, rapport de la Cour des comptes de novembre 2011 "Le régime d'assurance-maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle"
[4] Les caisses de retraite participent également à ce travail de prélèvement des cotisations pour les retraités assujettis.
[5] Rapport d'information fait au nom de la Commission des affaires sociales du Sénat sur l'étude de la Cour des comptes relative au régime d'assurance-maladie complémentaire d'Alsace-Moselle, 29 février 2012.
[6] Pourquoi l'Alsace est championne des dépassements d'honoraires par Jessica Trochet, Rue89 Strasbourg, 18 janvier 2013.
[7] Source : Site internet du régime local Alsace-Moselle.
