Comparatif des systèmes de santé américain et français
Le vote final de la Réforme Obama du système de santé américain a attiré l'attention sur son coût très supérieur à celui des autres pays y compris la France. C'est vrai en pourcentage du PIB et encore plus en valeur. D'après l'OCDE, le pays dépense 16 % de son PIB pour la santé, mais l'espérance de vie y est moins bonne et la mortalité infantile plus élevée que dans les pays européens qui n'y consacrent que de 8 à 11 %. Les commentaires assurant qu'avant cette réforme, les personnes âgées et les pauvres n'étaient pas soignés sont largement inexacts, mais les Américains paieraient-ils plus cher pour être moins bien soignés ? Décryptage.
Les programmes publics
Le coût des programmes publics de santé constitue la première explication au niveau élevé de dépenses aux États-Unis. Au total, 48 % des paiements médicaux sont réalisés par les différents systèmes publics. Medicare, le programme le plus important avec 20 % des dépenses, prend en charge toutes les personnes au-delà de 65 ans, quel que soit leur niveau de ressources. Avec le vieillissement de la population, ce programme devient de plus en plus onéreux. Les autres programmes, dont Medicaid pour les populations pauvres et CHIP pour les enfants, représentent les 28 % restants. Les dépenses publiques sont la partie du système qui est en train d'exploser le plus rapidement en termes de coût.
Salaires des médecins
La seconde raison du coût élevé de la santé aux Etats-Unis est que les médecins (et les personnels médicaux) y sont payés en fonction de la difficulté, de la longueur et du coût de leurs études, et surtout des responsabilités qu'ils assument. Les généralistes américains sont payés 2,5 fois plus que leurs homologues français et les spécialistes presque 5 fois. En France, la médecine ne pourra pas attirer les étudiants les plus brillants en continuant à leur offrir des conditions de travail dégradées : ni secrétaire ni infirmière pour les aider, 53 heures de travail par semaine, donc peu de temps pour se former, et des rémunérations insuffisantes.
L'innovation médicale
Les États-Unis remportent plus de la moitié des prix Nobel de Médecine, témoignant qu'il est le pays le plus innovateur dans le domaine médical, particulièrement dans les médicaments. Durant les 20 dernières années, l'investissement dans la recherche et développement des nouveaux médicaments a été multiplié par 3,3 en Europe et par 5,3 aux États-Unis. Parmi les douze compagnies pharmaceutiques les plus grandes au monde, sept sont américaines. Trois autres viennent de l'UE (deux au Royaume- Uni et une en France) et les deux autres de Suisse. En même temps, le pays est le plus grand consommateur de nouveaux médicaments, indiquant que les Américains sont à la frontière de l'innovation médicale du point de vue de l'accès aux traitements les plus novateurs. Concernant les nouveaux médicaments, sortis entre 2002 et 2007, les États-Unis consommaient 65,2 % de ces médicaments alors que l'Europe n'en consommait que 24,3 %.
Le prix des médicaments
Ces nouveaux médicaments coûtent souvent plus cher que les anciens. Dans la phase qui suit leur mise sur le marché, ils ont peu de concurrents et ne peuvent pas être « génériqués » avant une quinzaine d'années. Leurs prix sont aussi plus élevés aux États- Unis qu'en Europe. Comme les studios le font pour les « séries télévisées américaines », les laboratoires vendent leurs médicaments moins cher dans le reste du monde. D'abord parce que leur développement est déjà amorti aux États-Unis et aussi pour s'adapter à ce que les autres pays sont en mesure de payer compte tenu de leur niveau de vie [1].
Le Président Obama a reconnu la validité de cet argument. Pour maintenir la recherche à son niveau actuel, il a renoncé à faire importer les médicaments depuis les pays étrangers où leurs prix sont plus bas.
La formation continue des médecins
La formation continue des médecins était quasiment inexistante en France il y a quinze ans. Des progrès sont en cours, mais un médecin employé à des tâches administratives depuis vingt ans peut toujours ouvrir un cabinet de consultation sans obligation de recyclage.
Aux États-Unis, la formation continue est obligatoire dans les 50 États et les médecins doivent faire revalider leur diplôme régulièrement. Cette formation coûteuse en temps et en argent pour les intéressés est logiquement répercutée dans le prix des actes médicaux.
Les résultats médicaux
L'OCDE utilise des chiffres concernant l'espérance de vie et la mortalité infantile pour mesurer les résultats médicaux. Ces indicateurs sont intéressants, mais l'espérance de vie est influencée par plusieurs facteurs autres que la qualité du système de santé (accidents de voiture, mort violente, mode de vie, nourriture, type de population, etc.).
De leur côté, les mesures de mortalité infantile ne sont pas standardisées. Aux Etats-Unis, par exemple, les bébés très prématurés sont pris en charge plus systématiquement et ont une chance plus élevée de survivre que dans la plupart des autres pays développés. Une mesure plus focalisée sur les systèmes de santé est celle qui évalue l'espérance de vie après un diagnostic et le traitement.
Les femmes américaines ont une probabilité de 63 % de vivre cinq ans après un diagnostic de cancer comparé à 56 % pour les femmes européennes. Pour les hommes, la différence est encore plus frappante : 66 % pour les hommes américains contre 47 % pour les hommes européens. La différence souligne l'importance de l'accès aux nouveaux traitements qui est plus systématique aux États- Unis qu'en Europe.
Plus de choix
En France, les cotisations maladie obligatoires sur les salaires sont de plus de 18 % directement versées à un assureur unique, la CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie). Aux États-Unis, comme il existe plusieurs façons de financer les soins, les assurés disposent de moyens variés pour le faire.
Pour ceux qui veulent payer des primes moins élevées par exemple, il existe des polices d'assurance avec un plafond de 8 000 $ par an. Tous leurs frais restent à la charge des assurés jusqu'à ce plafond et la police prend en charge toutes les dépenses le dépassant. Il existe aussi une variété de polices pour ceux qui veulent être pris en charge à 100 % (visite médicale, médicaments et soins), mais les primes sont plus élevées qu'avec une police « catastrophe » (celle qui est plafonnée). Il existe aussi des HMO, des polices qui coûtent moins cher, mais dans ce cas, c'est le généraliste qui décide si le patient peut suivre certains traitements ou voir un spécialiste.
Cette variété d'assureurs et de polices d'assurance entraîne des coûts de marketing et d'administration assez importants, mais présente deux avantages. D'une part, les assureurs sont conduits à mettre en place des services d'évaluation et de sélection des filières médicales, et de négociation avec les fournisseurs de soins concernant les prestations. Ces genres de services ne sont pas fournis par la CNAM, cela lui étant même interdit. D'autre part, pouvoir choisir la police d'assurance qui convient à chacun constitue un droit important.
Cher ne veut pas dire mauvais
Les sept facteurs décrits ci-dessus contribuent à l'écart du coût des soins entre les États-Unis et la France et montrent qu'il faut interpréter les chiffres avec prudence. Dans tous les autres domaines (éducation, loisir, logement…), l'accroissement des dépenses est perçu comme le signe positif d'une meilleure qualité de vie.
Pourquoi consacrer librement plus de ressources à la santé devrait-il être perçu comme un facteur négatif ? Avec 11 % de son PIB consacré à la santé, La France est d'ailleurs le pays de l'OCDE qui dépense le plus pour sa santé, juste après les États-Unis.
[1] La Cour des comptes a noté qu'un épisode de la série « Cold Case » n'est acheté que 79 500 € par France 2 alors qu'une telle fiction coûte 4 à 5 fois plus à produire.
