Pénurie de médecins : comment obtenir une meilleure répartition sur le territoire ?
De plus en plus souvent, les pouvoirs publics doivent trouver des solutions face à des zones de « désert médical ». Alors que le nombre de médecins est globalement suffisant, leur répartition est délicate à réguler. Pourtant, les besoins ne peuvent que s'intensifier avec l'essor des maladies chroniques et de la dépendance. L'Assurance Maladie publique ne remplit pas son objectif premier d'assurer l'accès aux soins pour tous, tout en s'enlisant dans un déficit récurrent (10 milliards d'euros en 2011). La France dépense déjà plus pour la santé que ses voisins européens, et il est peu probable qu'une augmentation de dépenses résolve à elle seule le problème. Mais comment résoudre les problèmes de pénurie médicale, tout en réduisant les coûts ?
Comme d'autres pays commencent à le faire, il est essentiel de rechercher des méthodes permettant de résoudre ce problème de pénurie tout en réduisant les coûts.
[(Guy Delande est Professeur d'économie de la santé à l'Université de Montpellier.)]
Sur la problématique de la démographie médicale [1], une relative unanimité est maintenant acquise sur les points suivants :
● Avec 342 médecins pour 100.000 habitants (selon l'OCDE) la France bénéficie d'une situation plutôt favorable en termes de densité médicale globale par rapport aux pays comparables.
● Toutefois, une analyse territorialisée fait ressortir de grandes disparités dans la répartition géographique des médecins, situation qui a alimenté la thématique, sans doute excessive, des « déserts médicaux » qui menaceraient divers espaces ruraux mais aussi périurbains, voire urbains.
● La solution radicale qui passerait par la mise en œuvre d'un « conventionnement sélectif » des professionnels de santé par l'Assurance-Maladie (en fonction de la sur-dotation ou de la sous-dotation d'un territoire) est catégoriquement rejetée par la majorité des acteurs du système de soins : syndicats médicaux, intersyndicale d'internes et étudiants en médecine, responsables politiques de tous horizons se rejoignent pour exclure tout ce qui pourrait apparaître comme une forme de coercition.
● A défaut, diverses mesures relevant plus ou moins du principe de l'incitation, ont été proposées et, pour certaines, expérimentées sans grand succès par les gouvernements successifs.
Dès lors, la situation n'a pu qu'empirer d'autant que la gestion syncopée des flux d'étudiants entrant en médecine au travers de la manipulation du numerus clausus va se traduire, dans les dix années à venir, par un ralentissement des arrivées de nouveaux diplômés alors que les sorties vont s'accélérer en conséquence d'une structure par âge de la profession déséquilibrée et vieillissante.
Face à ce problème, deux types de solutions, complémentaires, ont été étudiées et sont expérimentées : la création de centres de santé regroupant des équipes médicales, et des évolutions dans les modes de coopération entre les différentes professions de santé.
Des centres de santé pour regrouper les équipes médicales
La réponse actuellement privilégiée semble passer par le développement de formes organisationnelles permettant un exercice pluriprofessionnel regroupé de nature à favoriser le partage des compétences et à faciliter des prises en charge coordonnées. L'ex-candidat F. Hollande prônait la création dans chaque territoire de « pôles de santé et de proximité » répartis de telle sorte que le délai pour accéder à des soins d'urgence n'excède pas une demi-heure, position confirmée par Marisol Touraine, Ministre des Affaires Sociales et de Santé, déclarant qu'il fallait « réfléchir à la manière de mettre en place des centres de soins pour permettre l'accès de tous à la santé sur tout le territoire ».
En attendant de plus amples précisions sur les voies de déclinaison pratique de ces propositions générales, les autorités de santé, principalement les Agences Régionales de Santé (ARS), ont depuis quelque temps déjà, dans le sillage de l'article 56 de la loi HPST de 2009, montré l'intérêt qu'elles portaient à des structures de type Maison ou Centre de santé [2] pour enrayer l'extension des déserts médicaux et maintenir un accès aux soins de premier recours tout en répondant aux préférences des jeunes médecins, beaucoup moins favorables que leurs ainés à l'exercice libéral individuel traditionnel.
Certes, il ne s'agit que d'une innovation relative puisque l'existant en la matière n'est pas négligeable : en ce qui concerne la forme historiquement la plus ancienne, à savoir les Centres de Santé, la CNAMTS avançait (en 2008) le chiffre de près de 1.500 (dont 160 centres de santé médicaux, 520 centres de soins infirmiers et 260 centres polyvalents). Parallèlement, le rapport de la mission Juilhard-Vallancien (2009) dénombrait 80 Maisons de santé pluridisciplinaires regroupant généralement un petit nombre de médecins et de paramédicaux qui bénéficient ainsi d'une logistique commune (secrétariat, locaux, TIC…) et mettent en œuvre une dynamique de coopération et d'enrichissement des pratiques entre professions différentes ; les uns et les autres étant, au demeurant, très inégalement répartis sur le territoire, essentiellement dans des zones que l'on peut qualifier de « fragiles » en termes d'accessibilité aux soins.
Même si les efforts entrepris pour favoriser le développement conséquent de structures de ce type peuvent être considérés comme porteurs d'espoir (500 projets de maisons de santé étaient recensés début 2012), on ne saurait sous-estimer les difficultés rencontrées :
● L'image peu attractive de "dispensaire" des centres de santé médicaux. Essentiellement implantés dans des zones urbaines, ces centres pratiquent le tiers payant et salarient leurs professionnels. Pourtant, les progrès réalisés rendent souvent infondée cette perception.
● Le surcoût (estimé à 10%) du tiers payant, qui reste finalement à la charge des organismes gestionnaires (associations, tutelles, collectivités) et la non-tarification d'actions de santé publique, liées à leur vocation sociale affirmée, rend inconfortable la situation financière de ces centres de santé médicaux.
● Les difficultés de la coopération entre professions médicales dans les Maisons de Santé Pluridisciplinaire (MSP). Celles-ci fonctionnent avec des professionnels libéraux et sont localisées plutôt dans le rural et le grand périurbain. Au-delà du souhait exprimé par les jeunes générations d'un exercice collectif pluriprofessionnel, la prégnance des pratiques individualistes libérales reste forte face aux craintes en termes de dérives concurrentielles ou d'affadissement de l'identité professionnelle.
● Le fort tropisme des élus locaux pour le béton et les inaugurations aboutit parfois à la mise en place de MSP coquilles vides (notamment dans des zones rurales désertées de longue date par les professionnels de santé) ou bénéficiant de transferts locaux de professionnels (ce qui ne fait que déplacer la pénurie).
● La nécessité d'envisager des modes de financement plus orientés vers la forfaitisation est réelle, tant pour les centres de santé que pour les MSP, afin de mieux prendre en compte les contraintes du fonctionnement collectif (réunions d'équipe, dossier médical commun informatisé, équipements spécifiques…) et l'amélioration de la qualité des prises en charge (permanence des soins, prévention, dépistage, éducation…).
Repenser la coopération interprofessionnelle et le transfert de compétences entre professions de santé [3]
Face à ces difficultés, il convient d'analyser la contribution que pourrait fournir un glissement organisé vers le haut des compétences des différents acteurs soignants, favorisé par les apports technologiques. Certes, d'autres pays ont déjà plus ou moins exploré cette voie mais les spécificités nationales des systèmes de santé sont tellement marquées qu'il est souvent difficile de tirer des enseignements opérationnels à usage domestique à partir de l'expérience internationale.
Nous fonderons donc plutôt notre réflexion sur l'examen des conséquences du développement exponentiel des technologies micro-électroniques et informatiques (TIC Santé) qui sont en train de révolutionner l'exercice médical ; car la médecine est essentiellement une activité de traitement de l'information qui, à partir d'une saisie de plus en plus exhaustive de données, élabore un diagnostic et prescrit un traitement, l'un et l'autre toujours plus documentés et plus affermis. Cette invasion technicienne induit un certain nombre de caractéristiques nouvelles dans l'exercice de la médecine, notamment des possibilités d'amélioration de son efficacité et de sa qualité en permettant de traiter davantage de patients sans alourdir la charge de travail du médecin.
Il faut en effet distinguer, dans le traitement de l'information, deux catégories de données : d'une part les données simples, standardisées, analytiques, facilement communicables en raison de leur contenu informatif élémentaire, en bref le langage de la machine, d'autre part les données complexes, synthétiques, faiblement communicables en raison de leur forte information ajoutée, en bref l'expression humaine. A partir des implications de cette distinction entre informations « dures » et « molles » - distinction qui est au fondement même des développements, encore balbutiants mais officialisés par la loi HPST, de la télémédecine – on peut se représenter la médecine comme l'agrégat de deux secteurs :
● [**Le secteur pré- ou péri-médical*] assurant le tri ou le filtrage des patients, le traitement des paramètres élémentaires (constantes biologiques, examens passés, etc.) grâce à l'ordinateur et ses logiciels ainsi que la surveillance primaire systématique des populations à risque ou atteintes de pathologies chroniques. L'industrialisation de ces activités permettrait des gains de productivité sensibles renforcés par le recours à des personnels plus faiblement qualifiés que les médecins, donc moins coûteux, mais dont le travail et le statut s'en trouvaient de facto revalorisés.
● [**Le secteur de la médecine proprement dite qui retrouverait ainsi toute son authenticité*] ; ici, le praticien exercerait la plénitude de son rôle car lui seul dispose de connaissances et d'une expérience lui permettant de traiter les patients véritablement malades ; débarrassé de tâches fastidieuses par la technologie et l'intervention en première ligne de paramédicaux dotés de compétences accrues, le médecin bénéficierait d'une plus grande disponibilité de temps et d'esprit qui autoriserait une réflexion approfondie sur les données cliniques et une écoute améliorée du cas particulier de son patient.
Outre les gains généraux d'efficience et de qualité qui en découleraient, cette répartition optimisée des tâches permettrait de fonder une organisation améliorée de l'offre de soins basée sur un réseau territorial en toile d'araignée : au centre un nombre limité de praticiens, éventuellement regroupés [4], auxquels n'accéderaient que les patients pour lesquels les antennes locales – au contact direct de la population et aux mains de « super infirmières » [5] - auraient jugé que les données recueillies (directement ou par voie télématique) les concernant justifiaient le recours au médecin généraliste et/ou spécialiste.
Certes, on ne saurait sous-estimer les réticences de principe et les résistances corporatistes et/ou ordinales traditionnelles face à une démarche d'organisation qui officialise un processus général de délégation de tâches dans le système de santé [6]. Mais ce dont il s'agit en réalité, c'est de reconnaître et de faciliter une meilleure mise en adéquation des compétences – anciennes ou renouvelées – avec les activités effectives des professionnels de santé de manière à mieux concrétiser l'accessibilité aux soins pour tous et en tous lieux.
[( Du même auteur : Donner aux complémentaires santé un rôle de régulateur assumé )]
[1] étude statistique du nombre de médecins comparé à la population
[2] Le décret du 28/02/212 indique que le Fond d'Intervention Régional (FIR) des ARS « participent notamment au financement des actions favorisant un exercice multidisciplinaire et regroupé des professionnels de santé, en particulier au sein de maisons, de pôles et de centres de santé
[3] Rapports Yvon Berland d'octobre 2003 et de Janvier 2011
[4] Cf. loi Fourcade (10/08/2011) et le décret du 23/03/2012 relatif à la création de Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA)
[5] Le Centre d'Analyse Stratégique propose (12/2011) de créer un statut et un diplôme d'infirmier clinicien en soins primaires destiné à exercer en complémentarité avec le médecin généraliste
[6] On notera à cet égard avec intérêt l'arrêté du 28/03/2012 et l'instruction du 09/05/2012 qui définissent les protocoles de coopération (termes qui a remplacé celui de délégation de tâches) entre professionnels de santé
