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Emploi et politiques sociales

Pays-Bas : un système de santé performant

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  Philippe François
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  Agnès Verdier-Molinié

  Directrice de la Fondation iFRAP

• Publié le 31 décembre 2016 à 00:59
• Mis à jour le 05 janvier 2017 à 19:38

Si les questions sont simples, les solutions sont elles très difficiles à mettre en œuvre sachant que :

• la santé est un sujet critique et le coût des soins est potentiellement insoutenable pour les individus ;
• les assurés et les malades ayant rarement la capacité d’évaluer la qualité et le juste prix des soins, ils ont besoin d’accompagnement et pas seulement de financement ;
• le risque santé étant en partie indépendant des personnes, la solidarité entre citoyens est la règle ; mais étant en partie dépendant de leur comportement, leur responsabilisation est nécessaire ;
• la médecine est entrée dans une phase de révolutions fondamentales.

Le système de santé hollandais a fonctionné de façon satisfaisante depuis plus d’un demi-siècle, le niveau des dépenses comme la qualité des soins se situant dans la moyenne supérieure européenne. Il a connu trois vagues de développement. Les années 1940 à 1970 ont été marquées par le modèle de régime universel d’assurance-maladie pour tous les citoyens. La deuxième vague (1970-1990) s’est caractérisée par l’adoption de politiques destinées à contenir l’augmentation des coûts de la santé. Enfin, l’évolution amorcée vers 2000 reflète la volonté des autorités de promouvoir l’efficacité du système par le biais de la « concurrence régulée ». 

L’espérance de vie à la naissance aux Pays-Bas, qui est de 81,5 années, est supérieure à la moyenne OCDE et un peu inférieure à celle de la France (82,4). La densité de médecins aux Pays-Bas (3,3 / 1 000 habitants) est identique à celle de la France, mais celle des infirmières est d’un tiers plus élevée (12,2 / 1 000 habitants). Les 24 000 médecins généralistes libéraux assurent les soins en ville, tandis que la plupart des 32 000 médecins spécialistes travaillent dans des établissements de soins, (50 % en libéral, 50 % comme salariés). Ces hôpitaux sont en quasi-totalité privés, gérés par des associations (le pays compte peu d’hôpitaux publics et de cliniques privées).

La réforme de 2006 : concurrence et solidarité

Depuis 1945, le système de santé socialisé s’est étendu à tous les citoyens, à la faveur de la croissance économique. Sa gestion centralisée parvenant de moins en moins à réduire les listes d’attente dans les hôpitaux et à maîtriser les coûts, les responsables politiques se sont progressivement convaincus que le système de santé n’était pas assez réactif : entre les quatre partenaires concernés (assurés/malades, fournisseurs de soins, assureurs/payeurs et État/régulateur) la situation était bloquée. La réforme de 2006 n’a pas imposé de changement a priori à l’organisation des soins, mais s’est centrée sur le rôle de trois de ces acteurs : État, assureurs, assurés.

LA PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE DES SOINS A ÉTÉ RÉPARTIE ENTRE QUATRE INTERVENANTS

Pour les assureurs, l’objectif était de les transformer de « payeurs aveugles » qu’ils étaient, en « acheteurs de soins avisés » : sélection, voire construction des filières de soins, et accompagnement des assurés et des malades. Pour les assurés, le but était de les transformer d’usagers qu’ils étaient en clients responsables envers l’assureur qu’ils auront choisi.

PAYS-BAS : ORGANISATION DE L’ASSURANCE SANTÉ

En 2006, pour les pouvoirs publics néerlandais, l’un des principaux problèmes du système de santé a été celui de l’efficience. L’objectif essentiel était dès lors de parvenir à fournir plus de soins, et donc à réduire les délais d’attente, sans augmenter pour autant l’offre, mais grâce à une meilleure organisation et une amélioration de la productivité. Pour les soins classiques (en grisé ci-dessus), la concurrence entre assureurs privés a donc été renforcée, avec des règles strictes de solidarité, et les assureurs publics ont été supprimés(1). Les soins supplémentaires sont restés ouverts à la concurrence entre assureurs privés, et les soins de long terme et à haut risque entièrement pris en charge par l’État.

Relations assurés – assureurs - fournisseurs de soin

Pour les soins classiques, chaque citoyen doit(2) souscrire une assurance sociale santé auprès d’un assureur privé tenu d’accepter aux mêmes conditions tout assuré sans tenir compte du risque qu’il représente. Un système de compensations permet de prendre en charge les situations de recrutement et les écarts de risques entre assureurs. Un large panier de soins est défini par l’État, similaire à celui pris actuellement en charge en France par l’assurance-maladie et par la moyenne des complémentaires santé. Son prix est fixé par chaque assureur et modulé par les autorités locales en fonction du coût de la vie.

L’État prend entièrement en charge les cotisations pour les jeunes de moins de 18 ans, les demandeurs d’asile et les immigrants illégaux, et en partie pour les personnes disposant de faibles revenus. Des contrats prévoient la possibilité de se faire soigner hors de la filière de soins proposée par son assureur, la prise en charge étant alors limitée au coût standard. La prise en charge peut se traduire par le remboursement des assurés ou par le règlement direct par l’assureur des professionnels de santé. Les assurés peuvent changer d’assureur d’une année à l’autre. Deux clauses de responsabilisation sont prévues :

- la franchise : les assurés peuvent choisir le montant de dépenses qu’ils acceptent de financer eux-mêmes, 500 euros au plus par an ;

- le bonus : d’un montant de 255 euros au plus par an pour les personnes n’utilisant pas l’assurance santé sur une année.

Les assureurs peuvent négocier les prix, les volumes et certains aspects de la qualité d’une partie des traitements avec les fournisseurs. En pratique, les tarifs des prestations de médecine de ville sont identiques pour tous les assureurs. Depuis 2006, la baisse du nombre d’assureurs – quatre consortiums assurant 90 % de la population – risque de compromettre le jeu de la concurrence. Un seul est habilité à verser des dividendes, les trois autres étant des associations.

Les contrats d’assurance santé supplémentaire sont personnalisés suivant les souhaits des assureurs et des clients et prennent en charge les soins dentaires courants(3) et d’optique, et  d’autres services comme la physiothérapie (90 % des Néerlandais ont souscrit une assurance santé supplémentaire).

Sensibiliser les usagers aux coûts

Le financement du système est assuré par des prélèvements directs sur les revenus, par des cotisations d’assurance et par des impôts.     

LE FINANCEMENT DU SYSTÈME

Note : les cotisations sont individuelles

Les soins classiques sont généralement gratuits ou remboursés à 100 %. Une participation, plafonnée à 360 euros par an, est à régler pour certains soins ou services comme les médicaments, les transports médicaux ou en cas d’hospitalisation (hors consultation du généraliste). Cette contribution est financée par des aides sociales pour les personnes dont les revenus et le patrimoine sont jugés insuffisants. Pour certains traitements (ex. tabagisme), un nombre limité de séances est pris en charge.

En résumé, la réforme de 2006 s’appuie sur quatre piliers principaux : une péréquation des risques, une sensibilisation nouvelle des usagers aux prix, une nouvelle forme de tarification de l’activité hospitalière, enfin la définition, au niveau national, d’un panier de soins et de services standard.

La réforme de 2014 : rationalisation et décentralisation

En 2006, l’État avait conservé la gestion directe des soins de long terme et à haut risque.  Mais ce compartiment de soins représentait une part de plus en plus importante (30 %) des dépenses, soit en raison du vieillissement de la population, soit d’une tendance du système à transférer plus de malades dans ce secteur financé par le gouvernement. Il en est résulté un déficit de 3 milliards d’euros par an.

En 2014, le gouvernement a décidé de réduire à nouveau son implication directe. D’abord en transférant une partie du long terme à l’assurance sociale santé : les soins psychiatriques restent par exemple en assurance sociale santé pendant 4 ans au lieu de 1 an. Second changement : pour encourager le maintien à domicile des personnes handicapées ou âgées, les communes sont désormais responsables de l’assistance à domicile, qu’elles gèrent comme elles l’entendent. Elles organisaient déjà la permanence des gardes des généralistes tenus d’y consacrer 50 heures par an. Enfin, le nombre des soins dont les prix sont négociés directement entre assureurs et fournisseurs, a été fortement augmenté (70 % des soins hospitaliers).

Le rôle de l’État

Le rôle de l’État reste central. Il fixe la stratégie, évalue et contrôle le fonctionnement du système et fait évoluer les règlementations. Pour assurer ses missions, le gouvernement dispose d’organismes d’information et de conseils, scientifiques et technologiques, sociaux et économiques. Mais n’étant ni assureur ni fournisseur de soins, l’État est moins soumis à des pressions politiciennes ou à celles de ses propres salariés et peut se concentrer sur l’intérêt général.

Les 357 pages du rapport 2014 de l’Institut national pour la santé publique, « Performance du système de soins des Pays-Bas », fournissent de nombreux indicateurs chiffrés, et sont très transparents concernant les critiques et demandes d’améliorations. Pour aider les citoyens dans le choix de leur assureur, et les assureurs dans celui de leurs fournisseurs, de nombreuses informations sur  l’efficacité des établissements de soins sont publiées par les autorités. Les associations de patients et de médecins sont également impliquées dans la gestion du système de santé.

La réforme répond-elle aux objectifs ?

La réforme n’est remise en cause par aucun des deux partis qui alternent au gouvernement, et certains résultats sont déjà visibles. En 2014, l’International profile of Health Care Systems (London School of Economics), et le Health Consumer Powerhouse (Suède) ont jugé que le système de santé des Pays-Bas était le meilleur parmi ceux des pays étudiés.

Sur le plan du coût, le résultat a d’abord été négatif. Selon le critère OCDE « Dépenses courantes de santé au sens international(4) », avec 11,05 % du PIB, les Pays-Bas étaient en 2014 un des pays européens les plus dépensiers, juste après la France, l’Allemagne et la Suède (11,1 %). Un laxisme sans doute inévitable pour faire accepter cette réforme par les assurés et les fournisseurs de soins. Des correctifs ont ensuite permis de baisser les dépenses en valeur absolue et d’éliminer les déficits. Sur  le plan de l’équité, le progrès est important puisque le montant des cotisations au régime social privé ne dépend plus du niveau de risque de la personne.  

Mais c’est sur le plan de la réactivité que la réforme était attendue. Le travail en groupe des professionnels médicaux s’est développé (75 % des généralistes en cabinets groupés), la répartition des tâches entre ces intervenants évolue dans le sens d’une plus grande délégation, de nouveaux types d’établissements de soins (de proximité, spécialisés, soins ambulatoires, cliniques privées) se créent et des filières intégrées assureurs-fournisseurs de soins (comme en France la Mutuelle générale de l’Éducation nationale, MGEN) voient le jour. Toutes ces évolutions sont positives, permettant un accès plus rapide aux progrès médicaux. On constate une variété croissante de contrats entre assureurs et fournisseurs de soins selon des modes de paiement par capitation, paiement à l’acte (y compris consultation par téléphone), paiement global à une équipe soignante pour un traitement complet (ex. diabète, infection pulmonaire chronique, risque vasculaire). Les cas de prise en charge d’un même soin par deux assureurs sont exceptionnels(5). Les résultats sont néanmoins considérés comme insuffisants, les assureurs étant en position d’infériorité par rapport aux fournisseurs de soins.

Sur le plan de la responsabilisation, la contribution  plafonnée des assurés et le bonus en cas de non utilisation du système de santé sont modestes. L’accompagnement des assurés par leurs assureurs devra encore se renforcer. Le transfert aux communes de l’organisation des soins à domicile est un levier important de responsabilisation des acteurs de proximité.

Avec ses dix-sept millions d’habitants, les Pays-Bas ont un taux de chômage de 6,3 %, et un PIB par habitant de 20 % supérieur à celui des Français. Gouvernés par des majorités tour à tour social-démocrate et sociale-libérale, leur exemple pourrait être instructif pour la France. Les Néerlandais ont constaté que le fonctionnement d’un système de santé est trop complexe pour être géré par une administration centrale. L’État s’est à présent largement retiré du rôle d’assureur. Il s’évite ainsi d’exercer des métiers pour lesquels il serait à la fois assureur, payeur, fournisseur de soins et gestionnaire. Cette méthode libère les énergies des autres parties prenantes. Les citoyens doivent se conduire en acheteurs avisés d’assurance et en malades responsables ; les assureurs en acheteurs de soins compétents et éclairés ; les prestataires de soins en partenaires dynamiques d’assureurs diversifiés. L’État se concentre sur ses missions spécifiques : fixer des objectifs de qualité et d’accès aux soins, contrôler que ceux-ci sont atteints.

Notes

(1) Les personnes disposant d’un revenu inférieur à 33 000 euros par an (2/3 des personnes)  devaient s’assurer auprès d’une des caisses publiques fournissant des contrats identiques, les autres auprès d’assureurs privés qui proposaient des contrats tenant compte du risque individuel.
(2) Les récalcitrants sont sanctionnés, les membres de minorités religieuses anti-assurance peuvent abonder un compte personnel destiné  à financer leurs soins propres.
(3) Les prothèses dentaires sont prises en charge par l’assurance de base.
(4) Les deux autres critères « Soins et biens médicaux » et « Dépenses nationales de santé » couvrent des domaines variables selon les pays.
(5) Contrairement à la France où cette situation est systématique (CNAM + complémentaire). 

Indications bibliographiques 

• Euro Health Consumer Index 2015, Health Consumer Powerhouse, 28 janvier 2016 
• Health insurance in the Netherlands, Ministry of Health, 2011
• The annual Dutch health care report performance report, National Institute of Public Health, 2014
• National Reform Program 2015, The Netherlands, European Commission, European Union
• A question of demand, International Publication Series Health, Welfare and Sports, The Netherlands Ministry of Health, 2002
• Joost Wammes et al., The Dutch Health System 2014, Radboud university medical center
• Sylvie Cohu et al., « The Netherlands: reform of the health system based on competition and privatisation », Revue française des affaires sociales 2006/6
• Stefan Greß et al.,  Health insurance reform in the Netherlands, CESifo DICE Report 1/2007.
• Gérard Dosogne et al., Système de santé chez nos voisins – L’exemple des Pays-Bas, Emploi-2017
• Valentin Petkantchin, Health care reform in the Netherlands, IEM’s Economic Note, Institut économique Molinari, juin 2010
• Nadeem Esmail, Health care lessons from the Netherlands, Fraser institute, 2014

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