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Emploi et politiques sociales

Les complémentaires santé innovent pour l'assurance maladie

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  Agnès Verdier-Molinié

  Directrice de la Fondation iFRAP

• Publié le 16 juin 2010 à 19:03
• Mis à jour le 06 septembre 2023 à 18:32

Ni la fixation d'un Objectif National Annuel de Dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM) en 1997 ni son vote solennel par le Parlement chaque année n'ont rien changé : depuis 1998, l'Assurance Maladie a toujours été en déficit.

Malgré leurs échecs, les 25 réformes précédentes de l'assurance maladie ont toutes utilisé les même leviers : plafonnement global des dépenses, déremboursement, augmentation des cotisations, campagnes publicitaires de sensibilisation, pression sur les honoraires des personnels médicaux, transfert de charges aux complémentaires. La réforme de 2010 est conforme aux habitudes.

La CNAM : statu quo

Pour des questions légales et de culture interne, la CNAM peut difficilement changer son mode d'intervention. Après 65 ans d'existence, son offre se limite toujours à un seul contrat d'assurance, le même pour tout le monde. Pour aider les malades dans leurs parcours de soins, la CNAM se contente de fournir une liste des médecins par quartier et la grille de leurs tarifs. Dans le domaine de l'évaluation du niveau de la qualité [1] et du coût du système de soins, la CNAM joue un rôle modeste, se contentant de traiter les pires fraudes. Elle paie par exemple les yeux fermés des soins fournis par des établissements qu'elle sait de moindre qualité et/ou plus coûteux que d'autres établissements.

[(Frédéric Van Roekeghem auditionné par le Sénat « Dans le secteur de la médecine-chirurgie-obstétrique, on ne peut pas ne pas citer le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), qui évalue à 26 % l'écart " facial " entre les tarifs des secteurs public et privé, l'écart entre établissements au sein de chacun de ces secteurs étant vraisemblablement du même ordre. » Le Directeur général de la CNAM le 1/7/2009.

Une telle bombe devrait logiquement conduire la CNAM à orienter ses assurés vers les établissements les plus performants. Mais la CNAM ne peut ou ne veut pas.)]

Heureusement d'ailleurs que la CNAM s'en tient à un rôle de payeur aveugle. Il serait insupportable, pour les professions médicales et les malades, d'être évalués et informés par un organisme en situation de monopole. Certains se plaignent de la puissance du guide gastronomique dominant. Il n'est pourtant pas le seul et traite d'un sujet nettement moins critique que la santé.

Les complémentaires innovent

De leur côté, les assurances complémentaires santé constituent une galaxie d'organismes variés : mutuelles ou assureurs, contrats individuels ou de groupe, complémentaires ouvertes à tous ou réservées à certaines catégories (ex : personnels de l'Education Nationale). Elles couvrent 95% des Français mais ne remboursent que 10 à 12 % des dépenses de santé, et ont très peu de contacts avec leurs adhérents. Les demandes de remboursement leur sont de plus en plus télé-transmises par la CNAM, et elles virent directement les paiements sur les comptes de leurs clients sans aucune intervention humaine. Pour des raisons de confidentialité, les dossiers qu'elles reçoivent ne leur indiquent souvent pas de quoi souffrent leurs assurés. Une situation peu satisfaisante pour des organismes qui se veulent proches de leurs clients.
La demande des assurés et la concurrence ont conduit certaines complémentaires à offrir de nouveaux services et à imaginer des méthodes pour optimiser les dépenses d'assurance maladie.

- Nouveaux types de contrat d'assurance maladie

Les besoins en assurance diffèrent beaucoup suivant les personnes, en fonction du niveau de leurs ressources et de leur acceptation du risque. Deux types de contrats prennent cette variété en compte. D'une part le « Bouclier Sanitaire » ou « Assurance catastrophe » ou « Franchise générale », où l'assuré paie lui-même ses factures médicales jusqu'à un plafond annuel choisi à l'avance. Au-delà de ce niveau, l'assureur règle toutes les dépenses. Plusieurs études françaises ont analysé ces mécanismes de façon appprondies.

Mission bouclier sanitaire

Réévaluation de la politique de l'Assurance Maladie

Le niveau du plafond peut être fonction des revenus de l'assuré. Le second est le « Compte d'épargne santé » où les cotisations de l'assuré sont stockées, tout au long de sa vie, sur un compte d'épargne qui produit des intérêts exactement comme un Plan d'Epargne logement. Quand l'assuré a des dépenses de santé, il a le choix entre utiliser son Compte d'Epargne santé ou régler lui-même ses dépenses.

Souvent combinés, ces deux systèmes présentent deux avantages :

Réduire le coût de l'administration puisqu'un grand nombre de dépenses ne sont plus remboursées
Responsabiliser les assurés et les malades qui prennent conscience de leurs dépenses de santé et agissent de façon avisée, et donc responsabiliser indirectement les professions médicales

- Actions sur les assurés et sur le système de soins

Pour sa santé et celle de ses proches, la demande de conseil est considérable. Souvent, le lien entre le malade et son médecin –son généraliste par exemple- est assez fort pour que celui-ci réponde à cette attente. Mais pas toujours, et le bouche à oreille, Internet et les classements publiés par la presse sont de plus en plus utilisés. Les assureurs qui disposent de beaucoup plus d'informations qu'un malade isolé peuvent considérablement aider leurs clients. Le tableau ci-dessous fournit l'exemple d'outils mis en place par les complémentaires pour optimiser les parcours de soins. Trois niveaux d'intervention sont possibles, selon l'intensité de l'intervention de l'assureur :

Recommander aux malades certaines filières de soins
Négocier des prix et services avec certaines filières de soins
Gérer eux-mêmes des établissements de soins

De nombreuses autres options existent. L'assureur peut, par exemple, mieux rembourser le malade qui a accepté de se faire soigner dans les filières qu'il lui a recommandées.

[(Les complémentaires santé s'organisent pour délivrer un meilleur service : l'exemple de Santéclair

Santéclair est un groupement d'assurances complémentaires géré par MAAF, MMA, IPECA, MGP et Allianz afin de faire de la gestion du risque et du service aux assurés.

Tous les assurés MAAF-MMA bénéficient des services de Santéclair, les services proposés sont les suivants :

Informations et conseils médicaux
Où vous faire opérer
Analyse des devis et dépassements d'honoraires
Réseau de fournisseurs conseillés et avec lesquels des tarifs ont été négociés

Pour la gestion du risque, Santéclair est en pointe sur l'optique, le dentaire et l'audioprothèse. C'est dans ce domaine là que les complémentaires ont le plus les moyens d'agir car ces domaines sont très mal remboursés par l'Assurance maladie obligatoire. Sur l'optique, Santéclair a par exemple homologué des opticiens agréés avec une garantie sur le prix et sur la qualité des verres. « Le souhait de Santéclair est d'apporter le meilleur service à prix compétitif » explique Didier BAZZOCCHI, Directeur Général délégué de MMA, Directeur Général Délégué Santé COVEA. Santéclair fait aussi des classements, par exemple sur les meilleurs services de chirurgie avec une note de qualité des services concernés, ceux qui ont eu plus de 12/20 étant signalés aux assurés. Les dépassements d'honoraires sont aussi signalés et comparés.

Santéclair travaille à étendre la liste de ses services, mais, dans le cadre actuel, les assureurs complémentaires n'envisagent pas de pouvoir fournir de service d'assurance au premier euro.)]

- Des risques

Tous les systèmes présentent des inconvénients. Même si des mécanismes de solidarité sont prévus, les assurés en bonne santé peuvent vouloir contourner le système à leur profit. Et les assureurs peuvent être tentés d'envoyer leurs assurés dans les filières moins coûteuses, mais de moindre qualité. Mais, dans un système concurrentiel, pour garder ses clients et en recruter d'autres, l'assureur doit aussi être compétent et impartial. Pour faire des économies à long terme, il doit aussi favoriser la prévention et traiter les problèmes en amont ce qui est très peu fait par la CNAM. Les professions médicales peuvent aussi craindre le contrôle exercé sur elles par les assurances complémentaires, mais qu'y a-t-il de pire que de dépendre d'un monopole comme la CNAM ? Si le système actuel était satisfaisant pour les assurés, les malades, les professions médicales et l'économie du pays, il ne faudrait pas le changer. Mais ce n'est pas le cas.

Les expérimentations conduites par les complémentaires santé sont donc très utiles. Mais avec 12% des dépenses de santé partagées entre une dizaine de « grosses » complémentaires et des centaines de petites, la plus importante ne gère que 1% des dépenses de santé. C'est au niveau de l'Assurance Maladie obligatoire qu'il faut agir en ouvrant cette assurance à la concurrence. Comme en Allemagne et aux Pays-Bas, des expériences de grande ampleur pourront être menées, et l'assurance maladie pourra encourager la qualité des soins et retrouver l'équilibre de ses comptes.

[1] Le nouveau « contrat d'amélioration des pratiques individuelles » (Capi) entre la CNAM et les médecins, verse un forfait aux médecins qui respectent certaines normes (ex : taux de traitement de l'hypertension). Comme toutes les primes du secteur public, il est à craindre que sa distribution ne soit rapidement quasi automatique

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