Interview | Jérôme Perrin, management en hospitalisation privée
Jérôme Perrin intervient au Centre Médico Chirugical de l'Europe (CMCE) dans la banlieue ouest de Paris depuis 2002. Il répond aux questions de la Fondation iFRAP sur le fonctionnement du système de santé français et sur le rôle de l'hospitalisation privée.
Fondation iFRAP : Le déficit récurrent de l'Assurance maladie domine les débats sur le système de santé. Cela vous semble-t-il regrettable ?
Jérôme Perrin : Non, c'est essentiel. L'Assurance maladie a été créée il y a 60 ans comme une assurance : en échange des cotisations, les salariés avaient la garantie d'être pris en charge quand ils en auraient besoin. La persistance de déficits aussi élevés (10 milliards d'euros en 2011) conduira à la disparition de l'Assurance maladie. J'ai vécu une situation similaire en Espagne avec des conséquences sévères pour les assurés et pour les professionnels de la santé.
Fondation iFRAP : Comment combler ce déficit ?
Jérôme Perrin : Il existe de nombreuses pistes, mais trois sont essentielles :
Mettre en place une grille de prix identiques entre les différents types d'établissements de soins. Voisine de celle appliquée actuellement aux cliniques, elle réduirait les dépenses de 7 milliards d'euros par an sans baisse de la quantité ni de la qualité des soins. Généraliser un véritable Dossier Médical Informatisé pour améliorer la qualité des soins et réduire les doublons, notamment dans les actes techniques tels que l'imagerie médicale et l'analyse biologique. Instaurer un bonus/malus en fonction du suivi des traitements (et non pas de l'état de santé des personnes) pour responsabiliser les assurés.
Fondation iFRAP : Les hôpitaux publics justifient leurs prix plus élevés par la complexité des cas qu'ils traitent (plus âgés, multi facteurs, situation sociale)
Jérôme Perrin : Les missions spécifiques (recherche, enseignement, …) sont financées par des budgets particuliers et notamment par les fonds des « Missions d'intérêt général et à l'aide de la contractualisation ». En 2012, le montant de ces MIGAC est de 8,6 milliards d'euros, de fait, concentrés sur les établissements hospitaliers publics, les cliniques n'en percevant que 1,1%.
De son côté, la complexité des cas est déjà largement prise en compte dans les grilles de tarifs de la CNAM. La première grille ne comportait que 2.000 éléments et méritait sans doute d'être affinée. On est actuellement à 6.500 éléments avec pour chacun, de 1 à 4 degrés de sévérité. La prothèse de la hanche par exemple n'est pas facturée au même prix selon qu'il s'agit d'une personne de 50 ans en bonne santé, d'une personne de 80 ans, ou de 80 ans avec des problèmes cardiaques. On peut sans doute l'améliorer mais la plupart des traitements couvrent des cas très nombreux, ce qui doit permettre d'absorber les cas exceptionnels.
En France, le passage du budget global à la Tarification à l'activité (T2A) avait été remarquablement préparé (peut-être inconsciemment). Dès 1992, le projet PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) consistait à coder tous les actes réalisés par les établissements de soins avec leurs coûts complets constatés et à les transmettre au ministère de la Santé. En 2005, quand il a fallu mettre en place la T2A, le ministère disposait donc d'une formidable base de données pour fixer un prix unique moyen ou optimal pour chaque soin. Ce barème de T2A a été établi avec les données de coûts complets colligées dans le PMSI en fonction du référentiel établi et imposé par le secteur hospitalier public. Il est étrange de lire, maintenant, que ce barème ne prend pas en compte les spécificités du secteur hospitalier public. Comme mes confrères responsables d'un établisssment privé, j'étais d'accord pour accepter cette tarification. La mise en place d'une double grille de prix (hôpitaux / cliniques privées), puis le recul de la convergence de 2012 à 2018 ont été une faute. La lenteur de la convergence et sa suspension actuelle ne permettent d'ailleurs pas d'envisager sa réussite avant des décennies. Son abandon compromettrait l'avenir de notre système de santé.
Fondation iFRAP : Ce nouveau mode de financement « à l'activité » ou T2A est dit plus inflationniste et plus exposé à des abus que l'ancien budget global des hôpitaux. L'avez-vous constaté ?
Jérôme Perrin : Ce risque existe évidemment pour les hôpitaux comme pour les cliniques et avait été anticipé par les équipes de mise en place de la T2A. En réalité, les cliniques sont habituées à ce système puisqu'elles ont toujours été financées de cette façon. Pour éviter les dérives, la CNAM procède à des contrôles fréquents et ciblés. Le CMCE est contrôlé deux à trois fois par an. Un des types d'audit, dit « coupe transversale » consiste à venir de façon inopinée vérifier les dossiers de tous les malades traités ce jour-là. Ces contrôles ne sont naturellement pas « agréables » pour les personnels qui doivent y passer du temps et justifier leurs décisions, mais sont tout à fait nécessaires.
Fondation iFRAP : Les hôpitaux justifient aussi leurs surcoûts par leurs contraintes spéciales (24/24, 365/365) ?
Jérôme Perrin : Notre établissement a un service d'urgence général dit UPATOU qui fonctionne en permanence et accueille toutes les personnes qui se présentent, soit 20.000 personnes par an avec un temps moyen d'attente de 90 minutes. Comme prévu par la loi, ces malades sont soignés au tarif sécurité sociale donc sans aucun dépassement d'honoraires. Ce service nous semble important et nous sommes fiers de l'avoir obtenu des autorités pour plusieurs raisons. D'abord parce qu'il est positif sur le plan de l'acceptabilité de notre clinique par les populations du secteur. Et très concrètement parce qu'environ 20% des personnes qui sont traitées dans notre établissement sont arrivées par les Urgences. Pour une clinique comme pour un hôpital, les urgences constituent une porte d'entrée importante vers les autres services. Les autres malades s'adressent à notre établissement grâce à la réputation des équipes médicales et de la clinique auprès des habitants et des professions médicales du secteur.
La performance de notre établissement en matière de coûts a de multiples causes, dont le caractère très compact des bâtiments (moins de 20.000 mètres carrés) et le fait que les praticiens ne soient pas « propriétaires » des lits d'hospitalisation, contrairement à ce qui se passe encore dans certains hôpitaux où des chefs de service considèrent leurs services comme des « chasses gardées ».
Fondation iFRAP : Les cliniques sont soupçonnées de « trier » leurs clients. Qu'en est-il dans votre établissement ?
Jérôme Perrin : Nous traitons environ 8% de personnes disposant de la Couverture Maladie Universelle et ne refusons personne. Les médecins autorisés par la CNAM à demander des dépassements d'honoraires présentent systématiquement un devis à leurs patients selon la loi.
Fondation iFRAP : Pourquoi êtes-vous si favorable au Dossier Médical Informatisé ?
érôme Perrin : Exemple 1 : quand une personne souffrant du diabète arrive aux urgences, il est essentiel de connaître la gravité de sa maladie et ses traitements en cours. Exemple 2 : quand un patient consulte un médecin ou entre dans un établissement de soins, le dossier médical complet permet de mieux ajuster le traitement et évite des examens et des soins inutiles. Le DMI constitue donc un progrès décisif sur le plan médical mais aussi sur le plan comptable : il fournit un moyen justifié et individualisé de réduire les doublons des prescriptions, plus juste que de sanctionner financièrement les radiologues et les biologistes en baissant arbitrairement leurs tarifs et en voulant les rendre directement responsables du déficit de l'assurance maladie.
Fondation iFRAP : D'après vous, pourquoi les coûts des hôpitaux sont-ils supérieurs à ceux des cliniques ? Problèmes d'organisation, de compétence, de niveau d'activité ?
Jérôme Perrin : Je refuse absolument de me prononcer sur ce sujet et même d'étudier ce problème qui n'est pas de mon ressort. De nombreux responsables et autres professionnels des hôpitaux que je côtoie sont compétents et veulent bien le faire. Il est souhaitable que la France dispose d'hôpitaux publics mais le déficit de l'Assurance maladie constitue une menace pour la santé des 66 millions de Français et aussi pour l'emploi du million de personnes qui travaillent dans le système public de la santé.
