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Emploi et politiques sociales

Il faut s'interroger surtout sur l'organisation de l'AP-HP

Selon le Professeur Guy Vallencien, le siège de l'AP-HP l'avenue Victoria, qui compte plus de 1.000 salariés, devrait se concentrer sur la coopération et la péréquation ainsi que sur les publications pour que la marque AP-HP soit reconnue dans le monde entier et dans les classements. Les personnels du siège seraient utilement redéployés pour renforcer les équipes de management des pôles.

Fondation iFRAP : Notre pays dépense plus que les pays voisins pour la santé. Comment expliquez-vous le malaise qui règne dans le milieu médical, notamment dans les hôpitaux publics et plus particulièrement à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris ?

Guy Vallancien : La première cause, c'est l'évolution très rapide de la médecine et surtout celle qui est pratiquée dans les établissements hospitaliers. Quand ils passent devant les hôpitaux, les Parisiens voient encore beaucoup de bâtiments historiques vieux de centaines d'années. Mais à l'intérieur, c'est le monde du troisième millénaire. La technologie envahit les plateaux techniques, de nouveaux médicaments ou de nouvelles techniques révolutionnent, voire éliminent des pans entiers des traitements anciens, donc des services existants. Dans le même temps, l'hospitalisation de jour et l'hospitalisation à domicile changent complètement le rapport entre l'hôpital et le malade.

Guy Vallancien est chef du département d'urologie à l'institut mutualiste Montsouris depuis 1996. Professeur des universités depuis 1992, il a été chef de clinique assistant à l'hôpital de la Pitié-salpêtrière avant de rejoindre le centre médico-chirurgical de la porte de Choisy à Paris. D'abord spécialisé dans le traitement des calculs du rein en développant la technique de la voie percutanée et de la lithotripsie extracorporelle ultrasonique, il s'est ensuite concentré sur le cancer et notamment sur la chirurgie cœlioscopique et robotique du cancer de la prostate et de la vessie. enfin, il se consacre, en dehors de ses activités scientifiques et médicales à la réorganisation du système de soins en France dans le cadre de différentes missions ministérielles et à l'organisation d'une convention internationale annuelle sur la santé. (CHAM 2010). Entretien paru dans le dossier de la Fondation iFRAP sur l'Assistance publique.

Fondation iFRAP : Les hôpitaux sont-ils perdants ?

G. V. : Travailler dans un secteur qui évolue aussi rapidement et dispose de moyens élevés constitue une chance extraordinaire, encore plus quand les progrès sont indubitablement utiles à ses concitoyens. Mais cela demande incontestablement de l'agilité à l'ensemble de l'organisation. Le cas de la chirurgie ambulatoire est symptomatique. Cette révolution rendue possible par les progrès techniques et d'organisation bouleverse le fonctionnement de l'hôpital. Elle présente de nombreux avantages, mais elle exige une planification et une organisation minutieuses de la chaîne de soins. On estime que 60 à 70% des interventions chirurgicales devraient être réalisées en ambulatoire. Les hôpitaux publics ne sont encore qu'à 20 ou 30% et ce niveau en croissance récente n'a souvent été obtenu qu'à la demande pressante des organismes de tutelle, pas à l'initiative des hôpitaux eux-mêmes.

Ces évolutions ont des conséquences sur la taille et l'organisation des hôpitaux. Pour les nouveaux hôpitaux, le prestige des grands bâtiments entraîne certains maires, directeurs et médecins à calibrer le nombre de lits et de plateaux techniques en fonction du passé et non pas des besoins réels. La configuration des anciens hôpitaux en pavillons espacés n'est plus du tout adaptée aux normes actuelles qui recommandent des hôpitaux compacts où la circulation des personnels et des malades est facile. À Paris, la Pitié est une véritable ville où il faut se déplacer en voiture.

Fondation iFRAP : Mise à part sa taille, quels autres facteurs peuvent expliquer le manque d'agilité de l'AP-HP ?

G. V. : La cohabitation à l'intérieur des hôpitaux de l'AP-HP de services de proximité relativement simples et de l'élite des services de soins est délicate à gérer. Mais il faut s'interroger surtout sur l'organisation de l'AP-HP. Avec des dizaines d'hôpitaux et des centaines de services, il est impossible de tout contrôler du centre, ce qui a été la tendance pendant longtemps. Des groupes d'hôpitaux comme ceux des Veterans ou de Kaiser Permanente aux États-Unis sont très importants mais très décentralisés. Le siège de l'avenue Victoria compte plus de 1.000 salariés, celui de certaines très grandes entreprises parfois quelques dizaines. Son rôle devra se concentrer sur la coopération et la péréquation ainsi que sur les publications pour que la marque AP-HP soit reconnue dans le monde entier et dans les classements. Les personnels du siège seraient utilement redéployés pour renforcer les équipes de management des pôles. Avec la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoire) de 2009, la responsabilité des directeurs d'hôpitaux et leur pouvoir vis-à-vis du personnel de leur hôpital ont été sensiblement renforcés. Pour que cela fonctionne, leur autonomie vis-à-vis du siège doit aussi être accrue – c'est une question de crédibilité. Il est encore trop tôt pour savoir comment les uns et les autres vont s'emparer de la réforme ou la saborder.

Fondation iFRAP : Et les pôles, les groupements hospitaliers (GH) et les groupements universitaires hospitaliers (GHU) ?

G. V. : Cela fait beaucoup de changements, mais qui sont positifs. Mieux vaut 12 groupements hospitaliers à gérer que 37 hôpitaux. Et 4 groupes hospitalo-universitaires fournissant la quasi-totalité des services de soins dans une zone géographique bien identifiée amélioreraient la visibilité de l'ensemble. Chacun des quatre reviendrait à la taille des plus gros ensembles de province comme les Hospices civils de Lyon. Les pôles qui regroupent trois ou quatre des anciens services à l'intérieur d'un hôpital n'ont de sens que si le chef du pôle dispose vraiment des moyens d'arbitrer entre les différents services. Il doit aussi avoir les moyens financiers et humains dont il décidera par contrat avec le directoire.

Dans mon hôpital, une fois les objectifs et les moyens négociés entre la direction et le responsable du département, celui-ci dispose d'une grande latitude pour agir (par exemple, pour embaucher), car il est aussi vraiment responsable du résultat. Vu de l'extérieur, j'ai l'impression que certains directeurs d'hôpitaux hésitent à déléguer des responsabilités budgétaires claires aux chefs de pôles.