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Emploi et politiques sociales

Il est fréquent à l'hôpital que des coalitions hétéroclites se forment pour que rien ne change

Selon François Dupuy, sociologue des organisations réputé, le plus important problème de l'Assistance publique est le mode de fonctionnement des professeurs chefs de service, focalisés sur leurs publications scientifiques et leurs communications dans les congrès internationaux plus que sur la production de soins de qualité à des coûts raisonnables.

Fondation iFRAP : Quelle perception avez-vous de la situation à l'AP-HP ?

François Dupuy : En tant que malade, très ponctuellement, je l'ai trouvée excellente. En tant qu'observateur, elle est très intéressante mais inquiétante.

Fondation iFRAP : Quels sont les principaux symptômes ?

Sociologue des organisations, consultant pour de nombreuses grandes entreprises françaises, François Dupuy est auteur de "Lost in management : la vie quotidienne des entreprises au XXIe siècle", publié en février 2011 aux Éditions du seuil, ancien professeur de socio-psychologie à l'Insead. Entretien paru dans le dossier de la Fondation iFRAP sur l'Assistance publique.

F. D. : Il ne faut pas généraliser puisqu'il existe une très grande variété de positions. Mais quand on parle aux personnels de l'AP-HP ou qu'on observe leurs réactions, on est frappé par l'absence de solidarité qui existe dans ce monde médical. La perspective de transférer un service dans un hôpital distant de deux kilomètres est rejetée catégoriquement par ceux qui sont directement concernés. L'idée de fusionner deux services en sous-activité ou traitant de maladies peu fréquentes, aussi. Mais ils n'obtiennent que très peu de soutien de leurs collègues. De même, on est frappé de constater que le problème de l'insuffisance des moyens humains n'est pas mis spontanément en avant par les personnels, mais tout le monde admet qu'il est extrêmement difficile de rééquilibrer les ressources entre les services en sous-capacité et ceux en surcapacité.

Un autre constat est le manque d'information ou d'occasions de dialogue dont se plaignent les salariés. C'est assez étonnant vu le nombre de commissions de toutes sortes qui se réunissent très régulièrement dans chacun des hôpitaux et où siègent des représentants des professionnels de la santé et des autres personnels : commission médicale d'établissement, commission technique d'établissement, commission d'hygiène et de sécurité, conseil d'administration (ou conseil de surveillance), directoire (ou conseil exécutif). Au-delà du problème concret du déficit de l'AP-HP qui alerte les responsables politiques, ces symptômes montrent qu'il y a des problèmes de fond à traiter.

Fondation iFRAP : Quelles sont les causes internes profondes qui conduisent à ces symptômes ?

F. D. : Le plus important problème est, à mon avis, le mode de fonctionnement des professeurs chefs de service. Ils savent, et c'est normal, que leur carrière se fait principalement à travers leurs publications scientifiques et leurs communications dans les congrès internationaux. Les sujets traités sont souvent très pointus et très différents de leur activité clinique dans leurs services. Pourtant, l'objectif principal de l'AP-HP est de produire des soins de qualité à des coûts raisonnables. Absorbés par leurs recherches, ces professeurs délèguent souvent la gestion courante de leurs services aux chefs de cliniques et aux internes.

Ce mode de fonctionnement qui repose en partie sur les internes a des conséquences financières surprenantes. En plus de se former, un objectif essentiel des internes, qui changent généralement de service et de spécialité tous les 6 mois, est de ne pas être responsables de « bavure » ni même de « problème ». Leur tendance (rappelez-vous, à tous les niveaux, les personnes sont intelligentes et agissent logiquement) est donc de se surprotéger en multipliant les examens, les traitements et les durées de séjour des malades à l'hôpital.

Fondation iFRAP : Et quelle serait la cause externe essentielle des difficultés à réformer l'AP-HP ?

F. D. : Incontestablement, une cause importante est l'interférence des politiques de tous les niveaux (maires, parlementaires, gouvernement, Présidence de la République) dans la gestion de l'AP-HP. Pas pour les grands choix de politique de santé du pays, mais bien au niveau de la gestion courante de l'organisation : nominations des responsables médicaux et administratifs, budgets, création/suppression de services dans les hôpitaux, ouverture/fermeture d'hôpitaux, installation d'équipements lourds dans les hôpitaux.

Fondation iFRAP : Quelles solutions proposez-vous pour ces deux problèmes ?

F. D. : Pour le premier, il faut absolument revaloriser la recherche clinique, celle qui se fait auprès des malades. En France notamment, elle est très faible, mais c'est la meilleure façon pour que les professeurs réinvestissent le secteur des soins et donc leurs services. Pour le second, seuls les politiques peuvent décider de cesser de perturber le fonctionnement des hôpitaux.

Fondation iFRAP : Comment avez-vous perçu la réforme lancée par le précédent directeur de l'AP-HP et son éviction en 2010 ?

F. D. : Il avait lancé simultanément trois réformes : une organisationnelle, le regroupement des 37 hôpitaux en 12 groupements hospitaliers ; une autre médicale, la consolidation de services hospitaliers similaires sur un moins grand nombre de sites ; et une administrative, la réforme de l'administration centrale, du siège de l'AP-HP et probablement, le transfert d'une grande partie de ses pouvoirs vers les 12 groupements hospitaliers créés. Il était en effet assez étonnant que l'équipe de direction du directeur général soit constituée de responsables du siège et non pas des directeurs des hôpitaux, pourtant en charge du "front". Chacune de ces réformes rencontrait inévitablement l'opposition d'une partie des personnes concernées : le management et l'administration des personnels des hôpitaux fusionnés et non désignés comme tête du regroupement, les médecins et les personnels des services déplacés et le personnel du siège.

Fondation iFRAP : On a été surpris de voir manifester contre la réforme côte à côte des élus et des personnalités médicales de droite et de gauche, des chefs de service et des syndicats ouvriers, sans compter des acteurs.

F. D. : C'était un plan audacieux, qui était soutenu par un pourcentage important des personnes concernées qui admettaient la nécessité de cette réforme. Mais il est fréquent à l'hôpital que des coalitions hétéroclites se forment pour que rien ne change. Dans ce cas, comme souvent, les injonctions des responsables politiques ont été contradictoires : réduisez les coûts, améliorez la qualité, mais surtout pas de problème ni social ni politique. On ne peut pas forcer le changement, mais il faut créer les conditions du changement pour le mettre en œuvre quand il sera possible. Cette fois-ci, le moment n'était sans doute pas encore celui du possible.

Fondation iFRAP : Pensez-vous que le changement à l'AP-HP qui est nécessaire sera un jour faisable ?

F. D. : C'est profondément souhaitable, notamment pour qu'il soit toujours possible, contrairement à ce qui se passe dans d'autres pays, de soigner toutes les personnes de la même façon quels que soient leur âge et leur condition sociale. Mais nombreux sont ceux qui craignent qu'il faille en arriver à une situation catastrophique pour qu'une réforme de fond soit inévitable aux yeux des politiques, des personnels de l'AP-HP et des Français. C'est ce qui s'est passé pour Renault et Air France. Ce serait regrettable d'en arriver là.