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Emploi et politiques sociales

Hôpitaux : évaluer au lieu de changer encore le mode de financement

Le gouvernement l’a annoncé : sa promesse d’équilibrer les comptes de la Sécurité sociale faite en décembre 2018 ne sera pas tenue cette année. Et l’assurance maladie obligatoire, en déficit de 500 millions d’euros en 2018, le sera aussi en 2019. Quant aux hôpitaux publics, leurs pertes vont à nouveau dépasser le milliard d’euros.

Le nouveau rapport de l’OCDE place la France en tête de tous les pays européens pour le pourcentage de son PIB (11,5%) consacré aux dépenses de santé, avec une part due à l’hospitalisation, supérieure à la moyenne européenne (42 vs. 38%). Ces quatre données (part du PIB, part des dépenses de santé, déficit de l’assurance maladie et des hôpitaux) confirment qu’il existe un problème structurel dans le fonctionnement du système. Changer à nouveau le mode de financement ne servira à rien tant que l’évaluation de la performance, la mesure du rapport qualité/prix, restera aussi embryonnaire et opaque, y compris dans les hôpitaux.          

Trois méthodes de financement des hôpitaux ont été successivement appliquées en France, et une quatrième, annoncée en juin par la ministre de la Santé, a été confirmée par le rapport commandé à Jean-Marc Aubert (DREES).

  1. Budget global : chaque année, les établissements de soins recevaient un budget pour toute l’année.
  • Problème : il reconduisait généralement celui de l’année précédente et dépendait surtout du poids politique des élus locaux.
  1. Tarif à la journée : l’établissement de soins recevait un budget basé sur le prix par journée/malade/maladie passée dans l’établissement.
  • Problème : la durée de séjour était adaptée de façon à maintenir occupés tous les lits de l’hôpital.
  1. Tarification à l’activité : l’hôpital reçoit un montant par soin ou intervention effectué ;
  • Problème : les hôpitaux poussent à la multiplication des traitements même inutiles, et à surcoter les actes effectués.
  1. Tarification au parcours de soins : la nouvelle méthode financerait une partie des soins non plus pour chaque acte isolé mais pour une séquence complète de soins.
  • Problème : une idée séduisante mais qui sera aussi facilement détournée que la tarification à l’activité.        

Ces détournements des règles de financement sont regrettables mais incontestables. Elles étaient et sont effectives, non pas dans tous les services de tous les hôpitaux mais dans un grand nombre si l'on en croit la ministre, le rapport Aubert et de nombreux témoignages publics des personnels des hôpitaux[1].

Hôpitaux entreprises

Hors du monde de la santé, ces quatre modes de financement des activités sont largement utilisés :

1) des artistes sont financés par un budget global annuel (ex. Orchestre de Paris, Villa Médicis) ;

2) des avocats sont payés au temps passé, des salariés aux 35 heures de présence dans un bureau ;

3) des écrivains (ex. Balzac), des journalistes sont rémunérés  à la page fournie à l’éditeur ;  

4) des artisans et des entrepreneurs à la tâche complète (ex. repeindre une pièce, construire une maison, « fini-parti » des éboueurs de Marseille).

Toutes ces méthodes peuvent fonctionner à condition que le résultat soit évalué le plus précisément et le plus objectivement possible. Sinon, c‘est généralement la gabegie qui s’installe. 

A l’hôpital, les trois modes de financement précédents ont tous souffert du même défaut : absence de contrôle des résultats. Un fait particulièrement criant dans les services (même des maternités ou des hôpitaux traitant des cancers) qui étaient dangereux ou d’autres qui étaient trop coûteux, et que ni le ministère, ni la CNAM, ni les élus ne voulaient (ou ne veulent) sanctionner ou fermer. Mais c'est un problème beaucoup plus général puisque les Français doivent se rabattre sur les classements annuels des magazines pour s’informer. 

Pertinence et Qualité

Dans son rapport, Jean-Marc Aubert insiste fortement sur la nécessité de mieux évaluer et rémunérer la pertinence et la qualité des soins, ce qui est un progrès. Mais les critères envisagés comme « Satisfaction du patient après son traitement » en complément des critères actuels n’alertent pas sur l’ampleur de la transformation nécessaire. Une véritable évaluation de leurs résultats par les établissements eux-mêmes et une utilisation systématique des données de santé par des experts extérieurs doivent être mises en place. Cet ensemble d’évaluations subjectives et objectives serait de nature à rassurer les patients et les soignants.  Un bouleversement incompatible avec les statuts et la gestion des carrières actuels des personnels des hôpitaux. Et un bouleversement qui doit s’accompagner de la garantie de ne pas être évalué que par un seul juge : l’État et son bras armé la CNAM n’ont pas correctement fait ce travail, et ne peuvent pas rester seuls à décider du bon rapport qualité/prix d’une offre de soins. D’autres organismes, associations de consommateurs, mutuelles et assureurs, cabinets d'experts indépendants doivent pouvoir le faire à partir des données de santé et être capables d’orienter les malades qui le souhaitent vers les services jugés préférables pour chaque cas.  

Conclusion

Dans le système de santé, il est logique de commencer par les hôpitaux pour traiter de la pertinence et de la qualité. Ce sont les plus importants centres de dépenses, et le domaine où c’est le moins difficile grâce à leur concentration en un même lieu. Mais c’est tout le système de santé qui devra faire sa révolution, de façon complètement différente mais aussi profonde que les autres industries et services l’ont fait il y a trente ans avec les plans six sigma, la qualité totale, les cercles de qualité ou les normes ISO 9000. 

Voir l'audition au Sénat de Jrean-Marc Aubert :

http://videos.senat.fr/video.1051253_5c6b3ff4ad0e2.reforme-du-financement-du-systeme-de-sante---audition-de-m-jean-marc-aubert

 

[1] Exemple : L’hôpital à cœur ouvert, pages 129-133,  Martin Hirsch, Directeur général de l’AP-HP