CADES : la bonne poire pour récupérer les dettes publiques
Lors de la discussion de la loi organique et de la loi ordinaire relatives à la dette sociale et à l’autonomie, il a été décidé de « transférer » pour 136 milliards de dettes nouvelles à la CADES. La répartition retenue est la suivante : 136 milliards de reprises, se composant de 31 milliards d’euros concernant les déficits portés par l’ACOSS jusqu’en 2019, 92 milliards de couverture des déficits prévisionnels de la sécurité sociale jusqu’en 2023 et 13 milliards représentant la reprise du tiers de la dette des établissements hospitaliers (soit un amortissement de capital de 10 et une reprise des intérêts associés de 3 milliards). Lors des discussions au Parlement, le Sénat s’est fermement opposé à la reprise de la dette des hôpitaux par la CADES, estimant que la charge de la reprise revenait exclusivement à l’Etat dans la mesure où cette dette était essentiellement immobilière. La question a été tranchée in fine par l’Assemblée nationale en lecture définitive sur le principe, tandis que les modalités ont été renvoyées au PLFSS 2021. A cette fin, un rapport IGF/IGAS Evaluation de la dette des établissements publics de santé et modalités de reprise vient d’être rendu public sur ce sujet (il date d’avril 2020) et devrait permettre d’éclairer les pouvoirs publics sur le champ des possibles sur le plan technique… et propose un mécanisme de contractualisation afin de responsabiliser les EPS (établissements publics de santé). La CADES devient maintent un outil courant pour amortir discrètement une partie de la dette publique... à rebours de sa vocation initiale.
Une situation financière des établissements hospitaliers très dégradée
Les plans d’investissements nationaux, principalement immobiliers ont conduit à une croissance soutenue de la dette hospitalière de +157% entre 2005 et 2014 passant de 11,9 à 30,3 milliards, et semblait, à la veille de la crise Covid, pratiquement sous contrôle à hauteur de 30,5 milliards à la fin 2018. Comme le relève la mission, les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012, engagés respectivement en 2003 et en 2008 n’ont pas bénéficié d’un encadrement « suffisamment rigoureux ». Il en a résulté « le surdimensionnement de certains projets, fondés sur des prévisions irréalistes et des projets médicaux incohérents [qui ont pu] (…) conduire à la fragilisation financière de plusieurs établissements alors même que l’ambition initiale était de rationaliser l’offre de soins et d’optimiser les dépenses. » La stabilisation de l’endettement à compter de 2014 ne tient qu’à la fin des plans d’investissements ainsi que par un renforcement du pilotage des établissements via 3 mécanismes de contrôle : un filtre constitué par le COPERMO (comité de performance et de la modernisation depuis 2013) chargé de valider en amont les projets d’investissement (>50 millions d’euros), l’ANAP (agence nationale d’appui à la performance des établissements) afin d’apporter une assistance opérationnelle (créée en 2009), enfin un régime d’autorisation préalable à l’emprunt pour les EPS (depuis 2011).
Cependant, à compter de 2010, un pilotage plus serré de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) a abouti à assurer des régulations budgétaires sur les ressources hospitalières (sous-exécution systématique du sous-objectif « établissements de santé », aboutissant à une dégradation des capacités d’autofinancement des EPS à partir de 2012). Résultat, en 2018, 83% des EPS se situent sous la part considérée comme incompressible des 3% des produits… sans pour autant parvenir à se désendetter. 42% des EPS doivent être considérés comme surendettés, représentant 23,4 milliards de l’encours de dette total (77%), et concerne avant tout de grandes structures hospitalières (dont 85% des 28 EPS sur 810 dont l’encours de dette est supérieur à 200 millions d’euros). Par ailleurs certains emprunts toxiques demeurent (1,3% de l’encours très risqué, 2,5% de l’encours d’emprunts structurés à risques élevés).
Comme certaines collectivités territoriales « la situation d’endettement des EPS n’est pas toujours retracée dans leurs comptes », certains établissements « optimisant » leurs comptes en externalisant leur dette au sein de GCS (groupements de coopération sanitaire[1]) de moyens. Cette technique empêche d’alerter les pouvoirs publics sur des situations parfois très dégradées comme à Valenciennes (la dette bilancielle devrait être augmentée de 55,9%) ou à Villeneuve-sur-Lot (où « la prise en compte de cette dette doublerait le taux d’indépendance financière »). La mission estime donc que la dette « invisible » pourrait représenter entre 1 et 2% de l’encours total de la dette hospitalière.
Le mécanisme de reprise de la dette par la CADES
La restructuration de la dette hospitalière devient donc un impératif alors que la recomposition de l’offre de soins selon les axes de la stratégie « Ma santé 2022 » doit améliorer la prise en charge des patients, que le Ségur de la Santé et le Plan de relance ont annoncés pas moins de 15.000 recrutements[2] dans les hôpitaux publics, une enveloppe de 8 milliards d’euros/an pour revaloriser les rémunérations et 6 milliards d’euros d’investissements sur 5 ans dans les hôpitaux et les EHPAD. Bref, les ambitions affichées en matière de santé et les contraintes pesant sur le système hospitalier conduisent à organiser son assainissement et sa solvabilité, ce qui passe par son désendettement.
En 2019, l’assiette de la reprise de dette devrait être constituée par 30,2 milliards d’encours de dette auquels s’ajouteraient 8,6 milliards de frais financiers, soit une assiette totale de 38,8 milliards d’euros. Cependant en serait déduits : les emprunts contractés en dehors du champ ciblé par la mesure (soit par exemple la dette relevant des EHPAD rattachés (concernant 82% des EPS)) ainsi que la part de la dette portée déjà aidée par l’Etat (soit 19% environ de l’encours de dette). L’encours de dette retraité devrait représenter 28 milliards d’euros environ. En isolant 1/3 de cette assiette, le montant de reprise par la CADES concernerait donc 10 milliards d’euros et 2,8 milliards de frais financiers.
La reprise de dette se ferait de façon indirecte suivant des flux financiers et comptables en cascade : la CADES lèverait la dette nécessaire à la reprise, et en verserait les produits à l’ACOSS. Elle conserverait en trésorerie ce montant et s’occuperait de verser annuellement aux EPS les montants financiers arrêtés par les ARS (agences régionales de santé) qui seront (voir infra) chargés de la contractualisation. Ces versements transiteraient alors via la CNAM puis les CPAM jusqu’aux EPS, au 20 janvier de chaque année[3]. L’échéancier pourrait se dérouler sur 15 ans, l’aide ainsi constituée reproduisant le profil d’amortissement des emprunts souscrits par la CADES. Cependant avec une mise en place en janvier 2021, la dette risque de ne pas être éteinte en 2034. Par ailleurs pour parer à l’urgence, il est proposé de commencer à attribuer des compensations aux EPS dès novembre 2020. En conséquence le profil de financement pourrait intégrer la mise en place d’avances pour 2020 et d’un solde de tout compte aux EPS en 2035. La mission envisage d’ailleurs un bouleversement dans la levée des fonds par la CADES. Les nouveaux titres émis par la CADES pourraient entrer en concurrence (même avec des maturités différentes) avec ceux émis par France Trésor. Dans ce cas la levée intégrale des 13 milliards d’euros ne serait pas nécessairement réalisable. D’où sa proposition de « prévoir une levée de fonds de la CADES initialement concentrée sur les premiers versements » soit 2 milliards et 2,5 milliards en 2020 et 2021, puis envisager un acompte sur ces premiers versements à l’automne, au besoin préfinancé par l’ACOSS, soit environ 350 millions d’euros… l’objectif de l’opération étant d’engager les EPS dans une démarche de transformation à l’échelle des GHT (groupements hospitaliers de territoire), le désendettement et l’amélioration des résultats financiers permettant de relancer l’investissement courant, afin d’améliorer le service aux patients et la qualité de vie au travail, bref, éviter que les enveloppes du Ségur de la Santé et du plan de relance ne soient happées par le service de la dette (pour les 2/3 se situant hors reprise CADES).
Une reprise conditionnée à la mise en place d’un mécanisme de contractualisation
Cependant, afin de ne pas reproduire les errements du passé, la reprise de dette sera conditionnée à la mise en place d’un mécanisme de contractualisation mis en cohérence par un cadrage national qui sera décliné sur-mesure dans les territoires par les ARS (agences régionales de santé). La position de la mission est que le renflouement des EPS s'apparenterait à une aide d’Etat au sens du droit de l’UE mais au sein des SIEG (entreprises chargées d’un service d’intérêt économique général). En conséquence l’opération traduite en contrat (mandat en langage européen) devrait respecter 3 critères pour être considérée comme compatible avec le marché intérieur de l’UE : tout d’abord avoir un contrat comme support ; ensuite le montant de la compensation versée ne doit pas accéder les coûts nets y compris un bénéfice raisonnable ; enfin les autorités publiques « doivent mettre en place un mécanisme de contrôle régulier de l’absence de surcompensation. »
Il semble que l’ensemble de ces critères sera rempli dans le cadre du processus projeté de contractualisation (les bénéfices raisonnables étant très peu probables étant donné la situation dégradée des EPS concernés). Par ailleurs les ARS devront justifier chaque montant de « reprise de dette » par des différences de situation de droit ou de fait. Et ce de façon tout à fait transparente, c’est-à-dire rendre publics les contrats signés avec les EPS ainsi que les critères d’attribution (lorsqu’ils sont supérieurs à 15 millions d’euros).
La mission se positionne sur une part « socle » assez faible et une part « incitative » importante, à la main des ARS de façon à constituer des leviers puissants pour imposer les réformes structurelles et les assainissements demandés.
- La part « socle » définie au niveau national qui pourrait être fixée selon le scénario central à 20% de la « reprise ». Cette part disposerait de ses propres critères d’assainissement financiers et de restauration des marges d’investissement ;
- La part « modulation régionale », définie par les ARS pour adapter l’aide aux besoins et devoirs particuliers de chaque établissement qui pourrait représenter 80% de l’aide. Elle serait dimensionnée en fonction des projets de transformation structurelle des établissements validés par les ARS et tiendrait compte de leur caractère volontariste ou conservateur. La répartition de chaque enveloppe régionale s’effectuant au prorata des produits des EPS de chaque région (via le comité national de pilotage des ARS en lien avec la DGFiP). Il devrait être précisé pour chaque enveloppe que « les crédits (…) ne pourront (pas) être utilisés pour des créations de postes ni d’autres charges de fonctionnement pérennes ».
Un mécanisme de sanction pour matérialiser la « conditionnalité » des aides accordées. Celui-ci pourrait impacter la part « socle » comme la part « modulation ». Il sera nourri via la mise en place d’indicateurs de suivi.
La contractualisation globale devrait être intégrée au sein des CPOM (conventions pluriannuelles d’objectif et de moyens) passé entre l’Etat et les ARS et entre les ARS et les EPS. Mais aussi au sein des lettres de mission des directeurs généraux des ARS servant de base à leur évaluation annuelle.
Conclusion
Sur le fond, le dispositif que propose de mettre en place la mission est très volontariste. Il devrait permettre via un encadrement strict et contractualisé, de s’assurer que les aides versées seront bien fléchées vers le désendettement et la reprise de l’investissement courant parallèlement à la mise en place de plans de transformation.
En réalité, lorsque l’on regarde plus avant le mécanisme envisagé, des difficultés pratiques inévitables devraient apparaître dans le calendrier de déploiement des mesures : les contrats devraient être intégrés dans des CPOM de nouvelles générations mais leur cadre réglementaire en cours de négociation ne rentrera en vigueur qu’en 2023. Il faudra donc déployer des contrats ad hoc. Par ailleurs si les transformations envisagées doivent avoir lieu au sein des 135 GHT, certains EPS ont joui de dérogations pour ne pas y être intégrés. Par ailleurs le directeur de l’établissement support de chaque GHT n’est pas habilité à signer les contrats, ce qui pour le moment ne permet pas de rationaliser le nombre de ces derniers et imposera aux ARS de décliner les objectifs à atteindre au cas par cas. Le temps laissé à la concertation au sein des GHT et des établissements semble particulièrement long (6 mois), ce qui ne permettra pas un déploiement en novembre 2020 comme escompté. Enfin, le rapport est assez timoré sur les mécanismes de sanctions. Ils ne se déclencheraient qu’au bout de 5 ans, la conditionnalité des versements sur la part socle et la part variable sont laissés à la discrétion des pouvoirs publics, ce qui n’incite pas nécessairement au volontarisme en la matière, excluant par ailleurs tout effet mécanique de reprise même par tranche en cours de route (afin de corriger des trajectoires irréalistes ou défaillantes). Bref, il y a fort à parier que malgré des intentions claires de contrôle et de réalisme, toutes les garanties ne soient pas prises pour éviter que la reprise de la CADES ne reproduise les errements passés. Rappelons que les EPS ont par ailleurs toujours un solde de 20 milliards de dettes à amortir.
Mais peut-être le plus choquant c'est l'utilisation maintenant "banalisée" de la CADES pour amortir l'ensemble des dettes de la Sécurité sociale. Alors même que son existence aurait dû cesser à compter de 2024, voilà son existence repoussée à 2034. Avec une tuyauterie désormais classique: la CADES reprend sans coup férir les déficits des régimes généraux, les déficits passés, les déficits futurs, les déficits localisés dans les ODASS (hôpitaux), en perdant de vu la mise en place d'une règle d'équilibre général du système. Une règle qui avait été ébauchée dans le volet organique du projet de loi relatif au système universel de retraite depuis abandonné. Avec la création en parallèle d'une cinquième branche dépendance, la dette sociale (et la CADES) ont malheureusement de beaux jours devant eux.
[1] Des structures qui sont des pendants hospitaliers aux EPCI pour les collectivités territoriales. Les EPS dépendants également intégralement d’autres structures opérationnelles, les GHT (groupements hospitaliers de territoires) : 135 fin 2019.
[2] Voir le billet de FIPECO, https://www.fipeco.fr/commentaire/Les%20d%C3%A9penses%20publiques%20hospitali%C3%A8res%20en%20France%20et%20en%20Europe%20en%202018
[3] Sur le plan comptable, l’ACOSS disposerait d’une créance sur la CADES qui serait la somme miroir des dettes de l’ACOSS au bilan de chaque EPS. Ces flux comptables n’apparaissant pas au bilan de la CNAM ni des CPAM en restant considérés comme de simples flux de trésorerie… ce qui permettrait d’assurer en pratique la « débudgétisation » de leur dette à concurrence des amortissements réalisés, puisque la CADES hébergée par la Caisse des dépôts reste située en dehors du périmètre des administrations publiques.
