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Emploi et politiques sociales

Attention au mythe de la Grande Sécu'

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  Sandrine Gorreri
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  Philippe François

• Publié le 29 septembre 2021 à 15:15
• Mis à jour le 30 septembre 2021 à 14:14

Le quotidien économique Les Echos avait révélé cet été la demande d'Olivier Véran, ministre de la Santé, faite au Haut conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) d'un rapport sur l'articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentairehttps://www.lesechos.fr/economie-france/social/exclusif-complementaires-sante-olivier-veran-met-a-letude-le-scenario-dune-grande-secu-1335132. L'idée étant d'explorer les scénarios d'évolution possibles pour ouvrir « des pistes de débat et de réflexion, notamment celui visant à renforcer l'intervention de la Sécurité sociale », autrement appelé projet de "Grande Sécu".

Une demande motivée, selon le ministre, par l'urgence de s'attaquer aux faiblesses de notre système : difficultés pour les personnes non couvertes par une assurance santé complémentaire (personnes âgées, personnes modestes), complexité pour les professionnels de santé, ou encore frais de gestion qui pèsent sur le pouvoir d'achat des assurés.

Un rapport en préparation du HCAAM

Dans un rapport non encore définitif, le HCAAM, instance de réflexion composée de 66 membres, représentant les principaux organismes, institutions, syndicats, fédérations et associations intervenant dans le système de soins, a étudié quatre scénarios d'évolution :

• Amélioration de l'architecture actuelle en corrigeant les défauts de l'organisation sécurité sociale/complémentaires ;
• Extension du champ d'intervention de la Sécurité sociale ;
• Assurance complémentaire obligatoire universelle et mutualisée ;
• Décroisement de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, chacune intervenant sur un panier de soins distinct.

Ces évolutions décrivent les avantages et inconvénients de chaque solution. L'extension de l'assurance maladie obligatoire est particulièrement détaillée dans le rapport.

Une critique récurrente : des frais de gestion trop élevés

Le rapport commence par détailler les défis de notre système de santé : désengagement de l'assurance maladie obligatoire, soutenabilité des dépenses de santé pour les plus modestes et les plus âgés, reste à charge des risques les plus lourds. Ces difficultés réelles doivent être tempérées par une situation globale favorable avec 96 % de la population couverte et un reste à charge moyen très faible (213 euros par an)www.lesechos.fr/economie-france/social/moins-de-7-des-depenses-de-soins-des-francais-restent-a-leur-charge-1242396.

Le rapport part du chiffre le plus souvent utilisé pour critiquer l'organisation du système actuelle, à savoir les charges de gestion du système de santé : en 2019, les charges de gestion ont représenté 6,9 Mds € pour l'assurance maladie obligatoire et 7,6 Mds € pour l’assurance maladie complémentaire, dont 3 Mds € au titre des frais de prospection commercialehttps://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-12/rapport-oc-2020.pdf, faisant de la France le deuxième pays après les Etats-Unis où les frais de gestion du système de santé sont les plus élevés selon le rapporthttps://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2021-07/20210721-132-3-1-rapport-complementaires-sante.pdf.

Une comparaison avec des pays dont l'organisation du système de santé est proche de la nôtre, Allemagne, Suisse, ou Pays-Bas, montre que le système français est effectivement le plus coûteux en frais de gestion.

Chiffres de dépenses de l’assurance maladie

Source : https://stats.oecd.org/Index.aspx?ThemeTreeId=9&lang=fr

Un alignement sur les coûts de gestion des Pays-Bas représenterait par exemple 5 milliards d'euros d'économies rien que sur les frais de fonctionnement. Pour le HCAAM, les modalités de coordination des interventions de l'assurance obligatoire et l'assurance complémentaire sont perfectibles et peuvent se résumer avec la question suivante : quel rôle pour les complémentaires santé ? Le rapport met au centre de son argumentation la suppression du double compte des frais de gestion ce qui rendrait aux ménages, sous forme d’augmentation de leur pouvoir d’achat, environ 7 Mds €. Dans les scénarios étudiés, aucun n'envisage de supprimer le double compte en délégant à des assureurs santé la gestion de l'ensemble des dépenses santé, ce qui est pourtant le cas néerlandais.

La Grande Sécu ou l'étatisation complète du système de santé

Au contraire, dans le scénario d’extension du champ d’intervention (scénario 2), c'est la Sécurité sociale qui gère l'ensemble des dépenses santé. Cette organisation poursuit plusieurs objectifs selon le rapport :

• Renforcer l’équité verticale dans le financement (« de chacun selon ses moyens ») en substituant aux primes d’assurance complémentaire des contributions tenant mieux compte de la situation économique des assurés, notamment de leurs revenus ;
• Renforcer l’équité horizontale dans la consommation (« à chacun selon ses besoins »), en garantissant l’accès financier aux soins à l’ensemble de la population (sans qu’il soit besoin de recourir à une complémentaire santé) ;
• Simplifier le système de façon drastique en uniformisant les règles de remboursement avec un assureur unique pour un champ plus large des dépenses.

Dans ce scénario, tous les tickets modérateurs seraient supprimés et pris en charge par la sécurité sociale. Une décision qui lèverait les obstacles au tiers payant (le copaiement est fréquemment présenté comme un facteur de complexité). Pour le HCAAM, dans la mesure où les tickets modérateurs sont déjà couverts, la question d’un éventuel effet inflationniste de cette mesure ne se pose pas. Une conclusion sans doute un peu hâtive.

Problème n°1 relevé par le rapport : lever les réserves des professionnels de santé

Une façon d'y parvenir serait la mise en place d'une forme mixte de rémunération entre paiement à l'acte et paiement forfaitaire ou à la performance (comme l'actuelle rémunération sur objectifs de santé publique). Mais le rapport concède qu'il faudrait sans doute aller plus loin : la régulation des prix devrait être renforcée, qu’il s’agisse des tarifs conventionnels, mais aussi des tarifs libres, "dans un double objectif de maîtrise des dépenses de santé et d’accès financier aux soins".

Cela pose dès lors la question du maintien des dépassements d'honoraires : le rapport préconise une remise à plat des rémunérations des professionnels libéraux. En clair, en contrepartie d'un encadrement plus strict des dépassements d'honoraires, une revalorisation de certains actes pourrait être étudiée. Le rapport évoque le remboursement par les complémentaires santé des dépassements mais précise surtout que compte tenu de leur effet inflationniste sur les dépenses de santé, les dépassements devraient de toute façon être régulés. Les professionnels de santé libéraux deviendraient en quelque sorte des salariés de la Sécu. Pas sûr que cette évolution soit pour leur plaire…

S’agissant de la participation des patients aux frais d’hospitalisation, les différents forfaits seraient pris en charge par la Sécurité sociale et les modalités de financement des établissements de santé auraient vocation à être refondues dans les tarifs des séjours ou dans d’autres modes de financement nous dit le rapport qui suggère que cette évolution est déjà à l'œuvre avec le financement à l’activité qui doit être réduit au profit de financement populationnel ou à la qualité. Sous réserve de progrès majeurs sur les indicateurs de qualité permettant de guider l'évaluation des performances des établissements de soins, on reviendrait en quelque sorte en arrière avec une dotation globale.

La quasi disparition des complémentaires santé

Dans les secteurs où la part des complémentaires santé est majoritaire (dentaire, optique, audio prothèses), le panier des soins intégralement remboursés par la sécurité sociale serait celui du « 100 % santé ».

Pour les complémentaires santé, le marché serait donc réduit à une portion congrue : elles pourraient couvrir les exigences particulières des patients. Le rapport met en avant le gain en termes de simplification réglementaire pour les opérateurs complémentaires mais dans le même temps il indique que les contrats aux garanties inflationnistes ou recourant au questionnaire médical resteraient pénalisés financièrement (taux majoré de TSA). Se poserait bien-sûr la question de l’impact de la réforme sur les salariés des complémentaires santé. Plusieurs options seraient a priori envisageables selon les situations : le reclassement interne ou, la reprise volontaire par les organismes de sécurité sociale (même sans obligation juridique de reprise des contrats de travail), l’indemnisation des salariés… Une opération qui serait donc finalement pas si neutre que ça…

Une hausse subite des prélèvements obligatoires de 40 milliards €

Le basculement dans le champ de l'assurance maladie obligatoire aurait pour conséquence une hausse des prélèvements obligatoires dans le contexte d’un taux déjà très élevé en France. Pour le HCAAM, ces augmentations se substitueraient pour les assurés aux primes qu’ils paient aujourd’hui pour les contrats complémentaires, et serait donc sans augmentation de charges pour eux. Mais l'extension des populations couvertes aurait un effet sur le besoin de financement. Le rapport envisage plusieurs solutions pour assurer les transferts de recettes nécessaires :

• Hausse des cotisations patronales, d’autant plus que disparaîtrait la participation des employeurs aux primes des assurances maladie complémentaires ;
• Hausse de la CSG, compte tenu du vieillissement de la population et du fait que les retraités seraient les bénéficiaires de l’extension ;
• Mobilisation de la TVA ou de taxes affectées.

D'autres difficultés ne sont pas évoquées par le rapport

Le rapport n'évoque pas l'impact sur le non recours qui forcément diminuerait, entrainant des dépenses supplémentaires. Il faudrait aussi prévenir une consommation débridée des consultations médicales, voire une médecine à deux vitesses avec le risque réel qu'une partie de la population souscrive des contrats pour une prise en charge 100% hors système public, ce qui va à l'encontre de l'objectif recherché.

Les autres scénarios étudiés par le rapport

Le premier scénario envisagé vise à apporter des correctifs à certaines limites du système actuel sans retoucher à l'architecture d'ensemble. Il s'attaque surtout aux inégalités et aux incertitudes fortes devant les restes à charge, en visant en particulier les salariés modestes et les retraités.

Le scénario 3 envisage la généralisation de la couverture complémentaire en matière de santé qui devient obligatoire, universelle et mutualisée. Le scénario prévoit la normalisation des contrats, autrement dit un panier de soins minimal couvert, avec potentiellement des garanties supplémentaires possibles moyennant une surprime versée par les assurés.

Le rapport explique que ce schéma repose sur la notion de SIEG : "cela traduit un changement de conception de l’activité de complémentaire santé" celle-ci demeurerait une activité marchande mais les opérateurs interviendraient désormais dans le cadre d’une mission qui leur serait confiée par l’État.

La concurrence entre organismes se ferait sur ce contenu normé, comme ce qui existe dans plusieurs pays européens (Pays-Bas, Suisse) mais la grosse différence serait que l'assurance demeurerait complémentaire donc avec des marges de manœuvre réduites. Les organismes complémentaires ne pouvant ni refuser les personnes souhaitant être assurées ni moduler les cotisations en fonction du risque, un mécanisme de péréquation des risques devrait être mis en place sur la base de critères tels que l’âge, le genre, le nombre d’enfants et le recours passé aux soins.

Le dernier scénario présenté reprend la séparation "petits risques"/"gros risques", qui avait été évoquée par François Fillon pendant la dernière campagne présidentielle. Partant du constat que pour une majorité de leurs prestations, le rôle des assureurs complémentaires se limite à rembourser les copaiements, sans réelle possibilité de gérer le risque et que pour les soins dentaires, d'optique, d'audioprothèse, ou encore de médicaments, la complémentaire est le payeur majoritaire, le scénario propose une logique d’assurance « supplémentaire » où les complémentaires santé interviennent sur un panier de soins distincts. Tous les soins du panier public seraient alors remboursés à 100 % sur la base des tarifs responsables avec suppression de l’ensemble des copaiements actuels. Cette séparation en deux est contradictoire avec la prise en charge de la santé d'une personne dans sa globalité et non pas "en pièces détachées".   

Étendre le rôle de la Sécurité sociale pour diminuer les frais de gestion

C'est l'argument qui revient en boucle à chaque fois que ce dossier est abordé. Cette idée avait déjà été défendue par Martin Hirsch, patron de l'AP-HP, qui en 2017 avait signé une tribune en faveur d'une « assurance maladie universelle »https://www.lemonde.fr/idees/article/2017/01/14/creons-une-assurance-maladie-universelle_5062590_3232.html, qui rembourserait les soins de santé à 100%, "source d'économies et d'amélioration". A l'occasion de la crise du coronavirus, le directeur des hôpitaux parisiens était revenu sur le sujet en proposant de créer un guichet unique géré par l'Assurance-maladie, afin de renforcer l'accès aux soins et d'économiser les frais de gestion des complémentaires. L'AP-HP pourrait ainsi gagner selon son directeur 1.500 emplois à la comptabilité si elle se débarrasse de la gestion des factures complémentaireshttps://www.argusdelassurance.com/assurance-de-personnes/sante/depenses-hospitalieres-les-assureurs-evinces.166671. À défaut d'abolir le ticket modérateur à l'hôpital, cette proposition pourrait se traduire par la généralisation du tiers-payant intégral dans les établissements, « avec un guichet unique national pour gérer la part obligatoire et la part complémentaire ». Une proposition qui avait été aussi évoquée lors du Ségur de la Santé.

Mais la CNAM n'a pas fait la preuve de son efficacité

Pour confier la gestion de l'ensemble des dépenses de santé, encore faut-il que l'opérateur principal soit le plus compétitif. Sur le plan qualitatif, la CNAM est particulièrement défaillante dans la prévention et le conseil à ses assurés, l'exploitation statistique des données de santé, l'utilisation du dossier individuel de santé, le déploiement des innovations en organisation (ex. video consultation) et en technologies (ex. opérations en ambulatoire), et l'évaluation de la qualité des fournisseurs de soins avec une modulation des prix en conséquence. 

Sur le plan quantitatif, dans un rapport un peu ancien (2013) corédigé par l'IGAS et l'IGFhttps://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/RM2013-146P_2_.pdf, il était indiqué que la charge de gestion par bénéficiaire était de 90 € pour la CNAM, soit le plus faible des régimes d'assurance maladie obligatoire (général ou spécial).

Cependant pour une comparaison objective, il convient de comparer avec des mutuelles bénéficiant d'une délégation de gestion et assurant pour le compte de la CNAM la gestion de l'ensemble des dépenses santé. C'est le cas des mutuelles de fonctionnaires. Le rapport de l'IGAS-IGF donne l'exemple de la MGEN (Éducation nationale) : 51,5 € de coût par bénéficiaire actif en 2011 contre 43,7 € pour la CNAMTS. Mais ce chiffre est sujet à cautionhttps://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/rap-info/i3316.pdf#103 : dans une enquête réalisée en 2016, la Fondation iFRAP s'était procuré le chiffre du coût de gestion par bénéficiaire consommant pondéré pour 2014 pour les 102 CPAM de métropole. Il ressortait un coût moyen de 60 € par bénéficiaire, avec des CPAM affichant des coûts bien supérieurs : parmi celles affichant le coût le plus élevé, figuraient Bar-le-Duc (71,40 €), Mende (79,28 €), Guéret (69,67 €). Même dans une région densément peuplée comme l’Île-de-France, on observait à la fois la CPAM la plus productive, celle de Nanterre avec un coût effectivement proche des 44 € et celles d'Evry, avec 66,11 €, de Créteil, avec 66,77 €, ou Paris, avec 68,46 €.

Le modèle de la délégation de gestion critiqué

Dans le rapport de l'IGAS-IGF, il était indiqué en conclusion : le coût de gestion du bénéficiaire actif moyen est plus faible dans les CPAM que chez les délégataires. Or, étant donné la similitude des activités des différents réseaux, il n'y a aucune raison justifiant un écart de coût de gestion entre les mutuelles délégataires et les caisses du régime général. Une conclusion que l'on retrouve également dans de nombreux rapports de la Cour des compteshttps://docplayer.fr/609853-Chapitre-xvii-la-gestion-par-des-mutuelles-de-l-assurance-maladie-obligatoire-des-agents-publics.html qui se sont penchés sur la question jugeant le coût des délégations de gestion trop élevé pour cette tâche.

Du coup, depuis plusieurs années les remises de gestion versées aux mutuelles assurant la délégation de gestion sont en baisse constantehttps://www.argusdelassurance.com/institutions/regime-obligatoire-comment-preserver-sa-delegation-de-gestion.123466, conduisant les mutuelles de fonctionnaires à se désengager progressivement de la gestion de l'Assurance maladie. C'est donc déjà un mouvement de centralisation qui est à l'œuvre, après la suppression du RSI ou encore du régime étudiant. La MGEN reste une des rares à poursuivre une vraie délégation de gestionhttps://www.argusdelassurance.com/acteurs/les-fonctionnaires-en-pleine-rupture.127270. Pourquoi ne pas envisager plutôt de permettre à tous les Français de souscrire à l'opérateur de leur choix, CNAM, MGEN ou bien encore assureurs privés, pour la gestion complète de leurs dépenses de santé ?

Un autre rôle pour les complémentaires santé

Il y a dans ce débat un angle mort : la plus-value du payeur de soins. Lorsque le rapport IGAS-IGF explique que rien donc ne justifie une multiplicité d'acteurs, le rapport néglige que la santé est un risque aléatoire et la qualité de la prestation de soins (hôpital, médecine de ville, médicaments) est très variable. La responsabilité de l'assureur maladie est de choisir parmi un large panel de solutions, la meilleure solution au meilleur coût. Le gérant doit se poser plusieurs questions : quel prix accepter de payer ? Quel fournisseur de soins recommander à ses assurés ? Quels progrès thérapeutiques encourager ? C’est ce rôle complexe qui justifie une diversité de gérants de l’assurance maladie et leur mise en concurrence par les assurés. C'est le modèle mis en oeuvre aux Pays-Bas et l'impact ne se mesure pas seulement sur les dépenses de fonctionnement mais sur la totalité des dépenses de santé. Elles sont inférieures de 0,9 point de PIB par rapport à celles de la France. Ce qui signifie une économie de plus de 20 Mds€ sur les dépenses de santé sans sacrifier la qualité des soins. Ces économies sont à mettre en balance avec les 7 Mds€ d'économies de double compte que nous promet le rapport HCAAM.

 

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