Assurance-maladie : les déficits explosent… et on persiste !
Huit milliards d'euros de déficit en 2014, puis 16 milliards, 32 et 40 en 2040, le rapport que la Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) vient de publier fait peur. Surtout au moment où François Hollande s'engage à réduire les dépenses publiques. Après beaucoup d'autres, les centaines de pages de ce document décrivent comment la catastrophe va se produire. Pourquoi ne pas plutôt chercher à comprendre comment font l'Allemagne, la Suède ou les Pays-Bas : ces pays très proches dépensent moins, équilibrent leurs comptes, fournissent des soins d'aussi bonne qualité et ont mis en place un cadre où médecins et autres acteurs de la santé exercent de façon beaucoup plus apaisée qu'en France ?
Le rapprochement est cruel. Ce rapport annonçant la faillite de notre système d'assurance maladie, et donc de notre système de santé, est publié une semaine après deux décisions spectaculaires du gouvernement. D'abord la suppression du jour de carence en cas de congé maladie dans les hôpitaux. Une mesure qui avait, dès la première année, économisé une centaine de millions d'euros. A la lecture du constat de l'HCAAM, c'est évidemment la mise en place de trois jours de carence comme dans le privé qu'il fallait décider d'urgence.
La seconde mesure concerne l'hôpital de l'Hôtel Dieu à Paris. A peine nommé, le nouveau directeur de l'AP-HP a décidé non seulement de ne pas fermer l'Hôtel-Dieu comme prévu depuis une dizaine d'années, mais aussi de ne pas toucher au millier de fonctionnaires du siège de l'AP-HP (Avenue Victoria, Miramion, Fossés Saint-Marcel, Saint Martin). Le projet précédent consistait à vendre l'hôtel particulier de l'avenue Victoria pour financer le réaménagement en bureaux de l'Hôtel-Dieu. En semblant donner satisfaction à la fois au personnel médical de l'Hôtel-Dieu et aux administratifs du siège de l'AP-HP, Martin Hirsch fait coup double. Mais éloigne encore cet organisme des restructurations de fond qui sont indispensables et inévitables.
On se demandait comment le seul lobbying d'une partie du personnel médical avait pu faire traîner le dossier Hôtel-Dieu aussi longtemps. On comprend maintenant que les administratifs du siège étaient aussi à l'œuvre pour que rien ne change, même s'ils n'auraient déménagé que de 300 mètres. Le regroupement de l'ensemble de ces personnels à l'Hôtel-Dieu dans des locaux rendus fonctionnels aurait été une occasion unique de réorganiser ce siège et de réduire le nombre des salariés. En 2009, la structuration des 37 hôpitaux de l'AP-HP en cinq « Groupes hospitaliers (GH) » aurait dû conduire à beaucoup plus d'autonomie des ces groupes, à des transferts de responsabilité et de compétence en leur faveur, et à la drastique réduction de la taille du siège de l'AP-HP qui n'a pas eu lieu.
Hôpitaux : des organismes vivants
À Lyon, l'hôpital de l'Hôtel-Dieu (photo ci-contre) était aussi un bâtiment remarquable situé dans un lieu historique en bordure du Rhône.
Il a été vendu et restructuré en immeuble de bureaux et en hôtel de grand luxe. À Marseille, l'hôpital de l'Hôtel-Dieu était aussi un bâtiment remarquable situé dans un lieu historique près du Vieux port. Il a été vendu et restructuré en immeuble de bureaux et en hôtel de grand luxe. Dans les deux cas, un hôpital moderne beaucoup plus rationnel a été construit ailleurs pour remplacer ces anciens monuments. À Paris, des considérations politiciennes ont réussi à retarder cette évolution et aura coûté des centaines de millions en projets étudiés et avortés, sous-utilisation des personnels et des bâtiments et perturbation des équipes des autres hôpitaux parisiens.
Loin d'être scandaleux, ces changements complets de destination sont nécessaires. Beaucoup de spécialistes assurent que les hôpitaux devraient être reconstruits tous les 50 ans. Une conséquence des évolutions techniques, économiques et sociétales très rapides de la médecine et de son environnement. Une étude australienne indique par exemple qu'un hôpital de Sydney construit il y a 35 ans avec 1.000 lits et le projet d'en ajouter d'autres, n'en compte plus que 200 en 2010 : un résultat logique de l'hospitalisation à domicile, de la chirurgie et des soins ambulatoires et des progrès thérapeutiques. Les anciens hôpitaux du type Hôtel-Dieu construits ou reconstruits il y a plusieurs siècles ne sont pas adaptés à l'hospitalisation du XXIème siècle et doivent être reconstruits sur place ou déménagés [1]. .
Conclusion
Le HCAAM est formel, ces déficits ne sont ni acceptables ni inévitables. Mais ses propositions de poursuivre de petits ajustements ne répondent pas à la gravité du problème. Une nouvelle fois l'éventualité de confier les remboursements de l'optique et des soins dentaires aux complémentaires est longuement discutée ; en vain puisque, étant déjà le cas en pratique, ces dépenses ne pèsent pas sur l'Assurance-maladie. La réorganisation du parcours de soins est à nouveau souhaitée : mais comment pourrait-elle survenir sans source de motivation ? L'importance des données médicales et leur confidentialité sont encore soulignées, mais sans propositions pour faire avancer leur utilisation.
Le président de la République s'est clairement prononcé pour une baisse des dépenses sociales. Les deux mesures prises dans le domaine de la santé (jours de carence, Hôtel-Dieu) vont exactement à l'encontre de cette décision. Quatre réformes structurelles permettraient d'appliquer la décision du président :
- Alignement des tarifs des hôpitaux sur ceux des cliniques ;
- Ouverture à la concurrence de l'Assurance-maladie comme en Allemagne et aux Pays-Bas ;
- Régionalisation de la gestion des hôpitaux publics ;
- Ouverture des données anonymisées de santé.
[1] Personne n'a (malheureusement ?) suggéré de construire un hôpital moderne en face de la cathédrale de Paris.
