Assurance maladie : 10,4 milliards de dérapage en 2022
Le premier avis du comité d’alerte de l’ONDAM d’avril 2023 n’est pas très rassurant quant à la tenue des dépenses inscrites au sein de l’ONDAM. Portés par des dépenses supplémentaires liées à la crise sanitaire et à diverses mesures indemnitaires, les dépenses supplémentaires en 2022 atteignent +10,4 milliards. S’agissant de 2023 les sur-dépenses s'élèvent provisoirement à +0,75 milliards d’euros par rapport à la budgétisation initiale ; les dépenses hors Covid et Ségur de la santé apparaissent déjà plus dégradées qu’escomptées à hauteur de 0,7 milliards également, liées à un effet base de la surexécution de 2022 reportée en 2023 (+0,4 milliard) et de dépenses supplémentaires déjà comptabilisée (+0,3 milliard). Enfin, la dette hospitalière abaissée d’1/3 depuis 2020 via sa reprise partielle par la CADES se reconstitue imperceptiblement. Le déficit des établissements hospitaliers publics et privés non lucratifs devrait atteindre le milliard d’euros en 2023 dès à présent.
Le montant des dépenses de l’ONDAM explose en 2022, +10,4 milliards d’euros
En 2022, l’exécution de l’ONDAM s’est caractérisée par une augmentation très forte par rapport à la prévision initiale en loi de financement de la sécurité sociale 2022 (LFSS 2022), passant de 236,8 milliards d’euros à quelques 247,2 milliards (mars 2023) :
2022 | |
|---|---|
ONDAM réalisé pour 2022 | 247,2 |
dont: | |
Dépenses au titre du Ségur de la Santé | 12,7 |
Dépenses de soins de ville | 107,6 |
Dépenses des établissements de santé | 98,4 |
Dépenses des établissements médico-sociaux | 28,2 |
Source : Comité d’alerte de l’ONDAM, retraitement Fondation iFRAP mai 2023
Ces +10,4 milliards d’euros se décomposeraient comme suit :
2022 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
LFI 2022 | juin-22 | Rectif 2022 LFSS 2023 | LFSS 2023 | mars-23 | Var LFI/Exe | |
ONDAM en niveau | 236,8 | 244,4 | 245,9 | 247,0 | 247,2 | 10,4 |
Variation infra-annuelle de l'ONDAM |
| 7,6 | 1,5 | 1,1 | 0,2 |
|
| dont : | |||||
Dépenses supplémentaires crise sanitaire |
| 5,7 | 0,9 | 0,5 | -0,3 | 6,8 |
Nouvelles mesures salariales (pt indice) |
| 1,5 |
|
|
| 1,5 |
Rémunérations Ségur Santé |
| 0,4 |
|
|
| 0,4 |
Mesures nouvelles salariales ES |
|
|
| 0,6 |
| 0,6 |
Impact de l'inflation sur le fonctionnement |
|
| 0,8 |
|
| 0,8 |
Autres dépenses hors crise |
|
| -0,2 |
| 0,5 | 0,3 |
Source : Comité d’alerte de l’ONDAM, reconstitution Fondation iFRAP mai 2023.
Sous l’effet principalement des dépenses supplémentaires liées à la crise sanitaire (+6,8 milliards d’euros), l’ONDAM en niveau a été sur-exécuté à hauteur de 10,4 milliards d’euros. D’autres augmentations de dépenses sont également impliquées :
- Notamment les dépenses liées à des mesures salariales : point d’indice 1,5 milliard, hausses de rémunérations du Ségur de la Santé, +0,4 milliard, et les nouvelles mesures salariales liées aux établissements de santé (paiement d’heures supplémentaires, de nuit etc.) soit +0,6 milliard. Les mesures « salariales » et indemnitaires contribuent donc pour un volume total de 2,5 milliards d’euros.
- Par ailleurs l’impact de l’inflation sur les dépenses de fonctionnement et les autres dépenses hors crise représentent 1,1 milliard d’euro.
Le pouvoir d’alerte du comité d’alerte de l’ONDAM partiellement paralysé depuis 2021 Le respect de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) constitue le principal ancrage de maîtrise des dépenses des administrations de sécurité sociale (ASSO). Pour autant depuis 3 ans à la suite de la crise sanitaire, l’article 108 de la LFSS 2023[1] la LFSS 2022 et de 2021 a suspendu « l’obligation de proposer des mesures de redressement la suite d’une notification d’un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM s’il est imputable à l’évolution des dépenses liées à la crise sanitaire résultant de l’épidémie du Covid-19[2] ». Le pouvoir d’alerte et de correction du comité d’alerte de l’ONDAM, prévu par l’article L.114-4-1[3] du Code de la Sécurité sociale est donc provisoirement partiellement paralysé. |
En clair, 3,6 milliards d’euros supplémentaires ne peuvent pas être considérés comme imputable à la crise sanitaire de façon directe. Dont près de 2,5 milliards de mesures impactant directement la masse salariale.
En réalité, les dépenses liées à la crise sanitaire ont été beaucoup plus importantes qu’affiché car ces augmentations ont été en partie compensées par la mobilisation de la provision inscrite en LFSS 2022. Les sur-dépenses liées à la crise sanitaire ont représenté un surcoût brut de +11,7 milliards d’euros en 2022 mais minoré de 4,9 milliards d’euros par les provisions, ce qui permet de limiter l’affichage de la hausse à +6,8 milliards d’euros.
La décomposition des dépenses supplémentaires brutes liées à la crise sanitaire se ventile comme suit :
Décomposition 2022 | |
|---|---|
Dépenses supplémentaires crise sanitaire | 11,7 |
dont: | |
Tests de diagnostic | 4,7 |
Dotations Santé publique France | 3,8 |
Indemnités journalières | 1,8 |
Etablissements de santé | 0,7 |
Campagne vaccinale en soins de ville | 0,4 |
Dotations du fonds d'intervention régional (FIR) | 0,2 |
Source : Comité d’alerte de l’ONDAM, reconstitution Fondation iFRAP mai 2023.
Ces mêmes dépenses supplémentaires peuvent être réparties par sous-objectif de l’ONDAM ainsi :
Décomposition par sous-objectifs | |
|---|---|
Dépenses supplémentaires crise sanitaire | 11,7 |
dont: | |
Soins de ville | 6,6 |
Etablissements de santé et médico-sociaux | 1,1 |
FIR et autres prises en charge | 4,1 |
Source : Comité d’alerte de l’ONDAM, reconstitution Fondation iFRAP mai 2023.
Les dépenses supplémentaires concerneraient en 1er lieu les soins de ville (+6,6 milliards), se décomposant principalement entre test de diagnostic (+4,7 milliards pour la fraction principale non précisée sur l’enveloppe soins de ville) et campagne vaccinale en soins de Ville (+0,4 milliard). Les dérapages concernant les établissements de santé et médico-sociaux y contribueraient pour +1,1 milliards, les autres prises en charge représentant +4,1 milliards.
Un dérapage de l’ONDAM 2023 pour le moment contenu, +0,75 milliard d’euros
S’agissant de l’ONDAM 2023, les premiers dérapages apparaissent, même si l’exécution de l’ONDAM 2023 ne sera précisément connue qu’en avril 2024.
LFI 2023 | Actualisation Avril 2023 | |
|---|---|---|
ONDAM en niveau | 244,1 | 244,8 |
Variation |
| 0,75 |
dont: | ||
Extension majoration horaires de nuit |
| 0,6 |
Enveloppe supplémentaires soins de ville |
| 0,15 |
Source : Comité d’alerte de l’ONDAM, reconstitution Fondation iFRAP mai 2023.
Les dépenses supplémentaires identifiées atteindraient provisoirement 0,75 milliards d’euros (à confirmer avec le prochain avis de l’ONDAM au 1er juin 2023), dont 0,6 milliard lié à l’extension en année pleines des majorations des horaires de nuit annoncés le 6 janvier par le Président de la République. S’y ajouterait l’enveloppe supplémentaire soins de ville pour 0,15 milliard.
La dynamique sous-jacente hors crise sanitaire et hors Ségur de la Santé est cependant assez inquiétante +0,7 milliards par rapport à la prévision entre 2022 et 2023 :
2022 | 2023 | Var 23-22 | En % | |
|---|---|---|---|---|
ONDAM total en niveau | 247,2 | 244,8 | -2,4 | -1,0% |
ONDAM hors provision pour crise sanitaire | 234,9 | 243,8 | 8,9 | 3,8% |
ONDAM hors crise sanitaire et Ségur | 222,2 | 230,4 | 8,2 | 3,7% |
Source : Comité d’alerte de l’ONDAM, reconstitution Fondation iFRAP mai 2023.
Les dépenses sous enveloppe ONDAM actualisées pour 2023 représenterait une augmentation de +8,2 milliards d’euros par rapport à 2022, soit +3,7%. Alors même que l’ONDAM globale apparaîtrait encore maîtrisée à -1% (-2,4 milliards), liée à la décrue des dépenses liées à la crise sanitaire et l’intégration progressive des mesures liées au Ségur de la Santé. Ces +8,2 milliards d’euros sont à comparer à l’augmentation prévue en PLFSS 2023 qui n’était alors que de +7,9 milliards d’euros.
En Md€ en PLFSS 2023 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | Var 2023-22 | Var 2023-2019 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
ONDAM Total | 200,3 | 219,4 | 240,1 | 245,9 | 244,1 | -1,8 | 43,8 |
Impact brut de la crise sanitaire | 0 | 12,2 | 18,3 | 11,4 | 1 | -10,4 | 1,0 |
Provisions | 0 | 0 | 4,3 | 4,9 | 1 | -3,9 | 1,0 |
Impact net de la crise sanitaire | 0 | 12,2 | 14 | 6,5 | 0 | -6,5 | 0,0 |
ONDAM hors crise sanitaire + Mises en réserve | 200,3 | 207,2 | 226,1 | 239,4 | 244,1 | 4,7 | 43,8 |
ONDAM hors crise sanitaire | 200,3 | 207,2 | 221,8 | 234,5 | 243,1 | 8,6 | 42,8 |
Impact du Ségur de la Santé | 0 | 1,5 | 9,3 | 12,7 | 13,4 | 0,7 | 13,4 |
ONDAM hors crise sanitaire & Ségur | 200,3 | 205,7 | 212,5 | 221,8 | 229,7 | 7,9 | 29,4 |
Source : Comptes de la sécurité sociale tome 1 septembre 2022, Annexe n°5 au PLFSS 2023
On constate qu’un effet base de +0,4 milliards sur le segment hors Ségur et crise sanitaire en 2022 (passage de 221,8 milliards à 222,2 milliards) se répercute mécaniquement en 2023 (passage de 229,7 à 230,1 milliards) auquel s’ajoute +0,3 milliards de dépenses supplémentaires… et nous ne sommes qu’en avril 2023.
Un point d’attention sur la reconstitution d’une dette hospitalière
Comme le relève le 1er avis du Comité d’alerte de l’ONDAM[4], « sur la base de données encore provisoires, les établissements publics de santé et privés non lucratifs connaîtraient une nette dégradation de leur situation financière avec des déficits prévisionnels qui pourraient se situer aux alentours de 1 milliard d’euros en 2022, après 381 millions d’euros en 2021 et 242 millions d’euros en 2020. » Il faut donc comprendre que les mesures de « reprise de la dette hospitalière par la CADES » entreprise à partir de 2020 pour un montant de 13 milliards d’euros (10 milliards et 2,8 milliards de frais financiers[5]), soit le 1/3 de l’endettement hospitalier, ne permettrait pas pour autant d’en faciliter le désendettement. Reste à savoir si ce processus de dégradation des comptes hospitaliers se poursuivra en 2023.
[1] https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000046791803
[2] https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/COMITE_D-ALERTE/2023/Avis%20du%20comit%c3%a9%20d'alerte%20n2023-1.pdf
[3] https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006741017/2004-08-17#:~:text=Le%20Comit%C3%A9%20d'alerte%20sur,national%20vot%C3%A9%20par%20le%20Parlement.
[4] https://www.securite-sociale.fr/la-secu-en-detail/comptes-de-la-securite-sociale/les-avis-du-comite-dalerte
[5] https://www.ifrap.org/emploi-et-politiques-sociales/cades-la-bonne-poire-pour-recuperer-les-dettes-publiques
