AP-HP : les hôpitaux sont bien des entreprises
Quatre ans après sa nomination à la tête des Hôpitaux de Paris (AP-HP), Martin Hirsch confie dans son livre « L’hôpital à cœur ouvert » ses convictions, ses réalisations, ses difficultés et ses projets. D’abord nous plongeons dans le parcours de cet étudiant qui a abandonné la médecine en cinquième année pour entrer à l’ENA, avant d’occuper puis de créer divers postes dans les cabinets ministériels et l’administration, toujours dans le domaine social. Ensuite, dans une dose d’émotion, classique et justifiée dans le secteur de la santé. Enfin, dans un texte assez loin du plaidoyer que l’auteur redoutait d’écrire, mais qui donne un sentiment d’impuissance devant l’ampleur des forteresses à attaquer.
Martin Hirsch dirige le plus grand ensemble hospitalier du monde (39 hôpitaux, 100.000 employés, un budget de 7 milliards d’euros par an) et est confronté à de dures réalités. Cet été, au moment d'écrire ce livre, et début novembre, au moment de sa parution, n'était pas connu l’échec du plan de retour à l’équilibre de l’AP-HP prévu pour 2016, avec un déficit passant de 43 millions d’euros en 2016 à 174 millions en 2017, et une dette de 2,3 milliards d’euros. Le 29 novembre, Martin Hirsch a dû annoncer un plan de restructuration sur cinq ans.
Tout au long du livre de Martin Hirsch court le fil rouge classique, «Un hôpital n’est pas une entreprise, au sens où il ne sert pas un objectif économique, mais est au service du patient». Mais chapitre après chapitre, c’est la démonstration du contraire qui est déroulée, involontairement sans doute : les hôpitaux publics dont ceux de l’AP-HP, sont bien des entreprises presque comme les autres. Presque, parce que sur des points essentiels (ex. la gestion du personnel), le directeur de l’AP-HP recense des règlements qui les handicapent et conduiraient toute entreprise à la faillite. S'ils ne sont pas fatales aux hôpitaux c'est grâce aux subventions publiques qui leur sont toujours attribuées au dernier moment.
Des entreprises comme les autres
Dans six domaines que Martin Hirsch considère comme spécifiques et essentiels aux hôpitaux, la convergence entre la gestion de l’hôpital et celui d’une grande entreprise est frappante.
- « Manifeste des valeurs de l’AP-HP »
Dès sa nomination, et choqué par plusieurs signaux inquiétants (passe-droits, conflits d’intérêts, interventions chirurgicales ou soins non pertinents donc inutiles ou nuisibles), Martin Hirsch a fait rédiger par un comité pluridisciplinaire un « Manifeste des valeurs de l’AP-HP ». Une démarche justifiée mais banale, identique à celle de la quasi-totalité des grandes entreprises. Comme le montrent ces quatre chartes éthiques prises au hasard : Saint-Gobain, Renault, Caisse des dépôts, BNP Paribas.
Derrière la mise en avant de cette la Charte, se cache l’idée que les motivations des dirigeants et des salariés de l’AP-HP sont, en moyenne, fondamentalement différentes de celles des personnels des autres organisations. Un préjugé erroné et difficilement supportable par le reste de la population. Comme ceux des hôpitaux, les salariés de Peugeot, de la Société Générale, du Club Med, d’ACCOR[1] et des cliniques, souhaitent fournir à leurs clients des produits ou services de qualité, par fierté, devoir, et intérêt personnel, le succès ou l’échec de leur organisme ayant en principe des retentissements sur leur situation.
- « Le directeur ne sait pas faire le métier principal de l’établissement »
L’iFRAP est très favorable à ce que des médecins dirigent des hôpitaux. Mais cette « ignorance » des PDG à exercer le métier central de l’entreprise est une règle quasi générale, le PDG d’Air France sait rarement piloter un avion, et celui de Sanofi n'est sans doute pas un chercheur très pointu dans le domaine des médicaments.
- « La T2A est au patient ce que l’argus est aux voitures d’occasion »
Martin Hirsch constate et s’inquiète des dérives qu’entraine le financement d’une part des hôpitaux par la tarification à l’activité (T2A) : réalisation de soins inutiles et « sur-cotation » des actes réalisés. Un risque bien connu identifié dès 2004 par Martine Aoustin, chef de la mission T2A au ministère de la santé. C'est un risque encore plus certain puisqu’il existe depuis toujours dans toutes les professions payées à la quantité de production. Pour contrer ce problème, seule l’évaluation de la qualité de la production peut minimiser cette dérive, qu’il s’agisse de taxis tentés de rallonger le trajet des courses, de vendeurs payés à la commission tentés de vendre n'importe quoi à leurs clients, de journalistes ou des codeurs payés à la ligne et tentés de rallonger leurs textes, ou des réparateurs tentés de remplacer ou de facturer plus de pièces que nécessaire. Martin Hirsch reconnaît que l’évaluation de la qualité n’est pas correctement faite à l’hôpital (ni dans tout notre système de santé), confirmant que ce n’est pas la T2A qui est en cause, mais l’absence d’évaluation de l’utilité et de la qualité des interventions effectuées.
- « Répondre à des besoins infinis avec des moyens finis »
Martin Hirsch constate qu’à l’hôpital, il doit arbitrer en permanence entre les demandes des différents services qui se plaignent d’être surchargés et veulent plus de resources. Et aussi entre les services qui s’estiment représenter l’avenir par opposition aux autres. Ce problème est certainement bien réel et explique pourquoi les hôpitaux et l’AP-HP ont pris tant de retard pour la mise en place de la chirurgie ambulatoire. S’il est difficile de transférer une infirmière et ou chambre d’un service à un autre, on imagine les problèmes que pose la restructuration complète des services pour faire en un jour ce qui en prenait plusieurs. Mais ces conflits et ces besoins d’arbitrage sont exactement les mêmes à la BNP, chez France Télévisions, et dans toutes les organisations.
- « Il y a un individualisme étonnant chez de nombreux médecins, qui contraste avec l’essence même de la médecine »
En réalité, cette attitude est identique dans toutes les structures qui n’ont pas mis en place de méthodes renforçant l’esprit d’équipe, et reliant les résultats individuels à ceux du service et à ceux de l’entreprise.
- « Ne parle-t-on pas de soif de reconnaissance ?»
Le dernier chapitre est consacré au « besoin de reconnaissance » des salariés de l’AP-HP. Une expression qui cache en réalité la nécessité d’une véritable gestion des ressources humaines à l’hôpital. Une découverte qui ferait sourire si le sujet n’était pas aussi sérieux. Oui les employés de l’hôpital ont besoin d’être écoutés, motivés, évalués, récompensés, sanctionnés comme toute personne salariée. Pour les indépendants, ce sont les clients qui s’en chargent, en votant avec leurs pieds.
Le taux d’absentéisme constitue un critère incontestable du degré de motivation des personnels. Il est très élevé en moyenne dans les hôpitaux et dans toutes leurs métiers, médicaux ou administratifs, confirmant qu’il existe un vrai problème de gestion des personnels.
Les handicaps des hôpitaux publics
Au fil des pages, Martin Hirsch, cite les obstacles qui empêchent les hôpitaux d’être aussi performants qu’ils le devraient, que ce soit au niveau satisfaction des malades, des personnels et de l’équilibre financier. Dans des circonstances particulières (charisme du chef de service, enthousiasme pour une activité de pointe) de nombreux services des hôpitaux surmontent ces handicaps, mais pas la moyenne d’entre eux.
« À l’hôpital public nous n’avons pas prise sur les rémunérations »
Le principal problème réside dans la rigidité du statut de la fonction publique. Il interdit de moduler les salaires en fonction du coût local de la vie, ex : Paris vs Limoges, et offre très peu de latitude pour les faire varier en fonction de la qualité du travail de chaque personne. Il rend très difficiles les adaptations d’horaires nécessaires et souvent souhaitées par les intéressés : renégocier le passage d’un horaire de 7 heures 36 à 7 heures 30 aura demandé des efforts considérables à l’équipe de management. Et la limitation des quotas d’heures supplémentaires conduit au paradoxe de personnels hospitaliers allant faire des heures supplémentaires, dans des cliniques privées, pendant que l’hôpital fait travailler des temporaires venant du privé. Enfin, les évolutions générales des salaires (ex : point d’indice) sont décidées par le ministre pour les cinq millions de fonctionnaires, rendant imprévisible la gestion du budget des hôpitaux.
« Je peux être remplacé du jour au lendemain si on considère que je ne fais pas le job, si je déplais, si je dérange, si quelqu'un d'autre le veut»
Les interventions des politiques dans les nominations des directeurs, des chefs de pôle, des ouvertures, ou des maintiens de services, des constructions d'hôpitaux, ne sont pas abordées dans le livre mis à part cette citation, mais sont très prégnantes et minent l'autorité des directions.
Trois chapitres militants
L’ensemble du livre fournit une description assez neutre de la situation, mais sur trois points importants, Martin Hirsch a pris des positions partisanes.
- « 35 heures : les recrutements qui auraient mécaniqument découlé auraient imposé 10% d'effectif en plus. (...) Depuis une tension qui n'a jamais été résolue). »
L’auteur rappelle les hésitations du gouvernement concernant le passage des fonctionnaires aux 35 heures en 2002 et confirme que les 35 heures ont effectivement désorganisé l’hôpital. Mais il estime que 100.000 embauches auraient été nécessaires à l’hôpital pour compenser cette réduction, dont 10.000 à l'AP-HP où seulement 4.000 ont été faites dans les années suivantes.
Personnes (pas ETP) | 1986 | 1996 | 2000 | 2002 | 2007 | 2011 | 2015 |
Total | 702.088 | 756.788 | 793.562 | 934.270 | 955.899 | 1.129.000 | 1.163.218 |
Dans aucune autre organisation, la compensation mathématique de 10% n’a été nécessaire, les progrès de productivité et les réorganisations du travail permettant de réduire ce pourcentage. Mais surtout, les statistiques publiques montrent que les effectifs de la fonction publique hospitalière et des non titulaires, ont augmenté de plus de 200.000 depuis 2002. Un fait incontestable, qu’il est surprenant de ne pas voir opposer aux salariés des hôpitaux qui affirment « Nous on n’embauche pas ! ».
- « Créons une assurance universelle » mais unique
Martin Hirsch critique la duplication des coûts de gestion des deux niveaux d’assurances maladie (CNAM + complémentaires santé) et plaide pour un payeur unique, l'assurance maladie de la Sécurité sociale. Une position légitime, celle de l’iFRAP, mais ce chapitre n’évoque qu’une seule méthode de payeur unique, celle du Royaume-Uni, avec la suppression des complémentaires santé et une assurance maladie totalement en situation de monopole. Depuis plusieurs années, les seules innovations sont pourtant à mettre au crédit des complémentaires santé (réseaux optique, audition et dentaire, conseils par téléphone, consultation médicale par téléphone, prise en charge de médecines alternatives). Ne pas évoquer, même pour la rejeter, la solution allemande ou hollandaise de payeurs uniques en concurrence, est choquant de la part du directeur de l’AP-HP.
- « Devons-nous faire en sorte que 4.000 familles rencontrent encore plus de difficultés ? »
Face au déficit de l’AP-HP, Martin Hirsch aurait logiquement dû réduire ses effectifs par exemple de 4.000 personnes (4%). Pas en licenciant, mais en réduisant les embauches. En s’attribuant la fonction de réduire le taux de chômage, le directeur de l’AP-HP ne sort-il pas de son rôle et de sa responsabilité d’utiliser au mieux les cotisations sociales que les Français lui ont confiées ? D’autant plus qu’au moins 4.000 autres personnes n’ont pas été embauchées dans d’autres secteurs parce que plus d’argent que prévu a été prélevé pour l’hôpital[2].
Conclusion
La tentation est forte de se réfugier derrière "l'hôpital est un cas très particulier", impossible de lui appliquer les règles ordinaires. C'est ce genre d'excuses qui ont été utilisées pendant des décennies pour nier les mauvais résultats de l'Education nationale et des universités (classements PISA ou Shangai).
Temps d’attente aux urgences, nombre d’hôpitaux et de lits, hôtel vs hôpital, données médicales, parcours de soins, télémédecine, relations hôpital-médecine de ville, conflits d’intérêts, mesure et publication de la qualité des soins, salaires des infirmières, coordination ville-hôpital, déficit, tous les sujets sont passés en revue par Martin Hirsch qui présente encore peu de résultats concrets et pas de propositions fortes : si le statut de la fonction publique est un handicap fort, pourquoi ne rien proposer pour le contourner ou le supprimer ? S'il y aura en 2030, 50 % de lits en trop à Paris ; quel est le plan de réduction prévu ?
Ce livre est celui d’un directeur de l’AP-HP compétent, passionné, engagé, et heureusement insatisfait, tout comme ses prédécesseurs. Un livre qui confirme la nécessité des réformes de fond proposées par l’iFRAP pour le système de santé : autonomie des hôpitaux publics et ouverture à la concurrence de l’assurance maladie au premier euro. Comme pour les retraites, le temps des réformes paramétriques est terminé, la France a besoin de réformes systémiques.
Citations
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[1] Avec une activité toute aussi 24/24, 7/7, 365/365 pour ACCOR et Club Med
[2] Fermer et vendre comme prévu les 52.000 mètres carrés de l’Hôtel-Dieu qui végète en plein cœur de Paris depuis 15 ans, n’aurait-il pas été une meilleure solution ?
