2024 : un budget fragile, une croissance surévaluée, des économies insuffisantes

Une dégradation qui s’explique par la hausse des charges d’intérêt lié à l’augmentation des taux de la BCE. L’effet charge d’intérêt représentera 2 points de PIB en 2024, 2,6 points de PIB en 2027 (87 milliards €) contre 1,6 point en 2023. Une envolée qui plaide pour une politique de désendettement, faute de quoi un effet boule de neige sur la dette (croissance nominale plus faible que le coût de la dette publique) pourrait intervenir entre 2024 et 2027.

Mais c’est aussi à cause d’une baisse insuffisante des dépenses, puisque l’amélioration du solde résulte uniquement d’une hausse des recettes (+59 milliards) plus élevées que celle des dépenses (+49 milliards). Une perspective fragile qui s’inverserait en cas de repli de la croissance. 

Les « opérateurs » de l’État seraient en déficit, notamment à cause de France Compétence, tout comme les collectivités territoriales, à cause de la société du Grand Paris et de l’absence de contractualisation en matière de dépenses de collectivités.

Au niveau des administrations de Sécurité sociale, le régime général (+FSV) serait en déficit, notamment à cause de comptes de l’Assurance maladie et de la branche vieillesse, malgré la réforme des retraites. L’Unédic serait excédentaire mais cette contribution est incertaine en cas de remontée du chômage.

L’État dégagerait l’essentiel des économies (15 milliards) mais uniquement grâce à la baisse des boucliers énergétiques (électricité et gaz), tandis que l’évolution des dépenses de personnel à la suite des revalorisations salariales (juin 2022, avril et juin 2023) effacerait les « gains » engrangés depuis 2007.

Le Gouvernement promet un retour sous la barre des 3% de déficit public en 2027. Mais si nous retenons les récentes prévisions de l’OCDE en étendant ce scénario jusqu’en 2027, les recettes publiques seraient inférieures de 40 milliards d’euros en 2027 et le déficit public s’établirait à 4 points de PIB en 2027. Le poids de la dette publique continuerait donc de croître à 114,3 points de PIB en 2027, soit presque 6 points de PIB de plus que le poids de la dette prévu par l'exécutif. Plus que jamais de nouvelles économies doivent sécuriser la trajectoire des finances publiques : nous proposons une série de mesures dans le champ des prestations sociales et des dépenses des collectivités territoriales pour revenir sous la barre des 3% en 2027.

I. Des finances publiques fragiles : un déficit insuffisant pour baisser l’endettement

Le PLF 2024 affiche un déficit public prévisionnel de -4,4 % du PIB, en baisse de -0,5 point par rapport à celui révisé de 2023 (-4,9 %). Réduire le déficit, c’est bien, mais cela ne suffit généralement pas à faire baisser l’endettement public. En effet, pour que cela se produise, il faut que le solde public soit meilleur (plus haut) que le solde stabilisant la dette publique. Or pour 2024, le solde stabilisant l’endettement public s’élève à -4,2 % du PIB.

Solde public et dette publique (en % du PIB)

Source : PLF 2024 et LPFP 2023-2024, ainsi que PLFG 2023.

Si en 2024, la dette devrait rester « stabilisée », c’est à cause d’un mouvement de « flux de créance », jouant à la marge sur le taux d’endettement. Mais cette hypothèse ne se vérifierait qu’en cas de croissance conforme à la prévision du Gouvernement. Or, la Banque de France anticipe 0,9 % dans ses dernières projections de septembre 2023, tout comme le consensus des conjoncturistes. L’OFCE a d’ailleurs modélisé les conséquences d’une croissance à 0,9 %² : un déficit à -4,8 % en 2024, tandis que la dette atteindrait 110,8 %³. 

Le service de la dette pèse lourdement dans le déficit public

Si le niveau d’endettement devait rester stabilisé, la charge d’intérêt devrait, elle, augmenter sensiblement, en 2024 et les années suivantes, à cause de la diffusion progressive de la remontée des taux d’intérêt au sein de l’encours de dette (liée au « roulement » de la dette publique). En 2024, les dépenses liées au service de la dette, représenteraient 45,5% du déficit public. Si le solde primaire (solde public avant charge d’intérêt) doit revenir quasiment à l’équilibre d’ici 2027, le poids du service de la dette constituera près de 96,3% du déficit public, soit -2,6% du PIB.

Charge de la dette et solde public (en % du PIB)

Source : LPFP 2023-2027, calculs Fondation IFRAP novembre 2023

Des économies insuffisantes

Le solde public, c’est avant tout la différence entre les recettes publiques (recettes non fiscales + prélèvements obligatoires bruts) et les dépenses publiques (brutes).

Recettes, dépenses et solde public

Source : LPFP 2023-2027 et PLF 2024.

Entre 2023 et 2024, le déficit se réduirait de 10 milliards €. Cet effet serait dû à une augmentation des recettes publiques plus importantes que les dépenses : les premiers croissants de +59 milliards € en 2024 tandis que les secondes n’augmenteraient que de 49 milliards €. Sur le champ des recettes publiques, sur les +59 milliards, 52,5 milliards € proviennent de l’effet base (hors mesures nouvelles).

S’agissant des dépenses publiques, le ralentissement en 2024 s’expliquerait par la mise en extinction progressive des mesures de crises conjoncturelles, pour un impact de -24 milliards €⁴. Parmi ces mesures, on trouverait la baisse du bouclier électricité de -13 milliards € (15,9 milliards en 2023, mais seulement 2,8 milliards en 2024), mais aussi le bouclier gaz (-2,3 milliards €), l’amortisseur et le sur-amortisseur d’électricité (-1,8 milliard) et la suppression du guichet entreprises d’aide au paiement des factures d’électricité (-2,5 milliards €).

La charge de la dette en comptabilité nationale augmenterait de près de 10 milliards € (l’effet taux commençant à se substituer à l’effet inflation au sein du service de la dette).

Les économies ne sont donc pas générées par les propositions issues des revues des dépenses, mais par la baisse conjoncturelle des mesures de crise. Il n’y a donc pour le moment aucune baisse structurelle des dépenses publiques, mais uniquement des ajustements conjoncturels par définition non pérennes. Si l’on raisonne hors mesures exceptionnelles relatives à l’urgence sanitaire, à la relance ou aux mesures énergétiques en faveur des ménages et des entreprises, on constate même que le solde public se creuse et serait en constante dégradation depuis 2022, représentant près de 118,5 milliards € en 2024 :

Solde public hors mesures exceptionnelles

Source : RESF 2024, p. 60 et suiv. Et calculs de la Fondation IFRAP, novembre 2023.

Mesures exceptionnelles (milliards €)

Source : RESF 2024, p. 60 et suiv.

Alors que les dépenses « courantes » avaient baissé de 17,2 milliards entre 2021 et 2022, celles-ci repartent à la hausse (+34 milliards en 2023, +13 milliards en 2024). Cette hausse s’explique par plusieurs facteurs :

• l’extension en année pleine des mesures salariales arbitrées en 2023 (avril et juin) ;

• les lois de programmation sectorielles qui pesaient déjà sur près de 39 % des crédits du budget général de l’État, et qui doivent poursuivre leur montée en puissance, dont les lois de programmation régaliennes (militaire, sécurité intérieure, justice) ou relative à l’enseignement supérieur ;

• les dépenses pérennes dues au Ségur de la Santé qui pèsent sur l’Ondam et sur les comptes des administrations de Sécurité sociale ;

• les revalorisations des minima sociaux et des pensions de retraite (de concert avec les mesures d’accompagnement votées lors de la réforme) contribuent parallèlement à la dégradation des comptes de la branche vieillesse ;

• au niveau local, une relance de l’investissement public (notamment en matière de transports).

II. Des économies identifiables uniquement au niveau de l’État et de l’Ondam

Le Gouvernement se targue de réaliser 16 milliards € d’économies dans le cadre du budget 2024, 12 milliards supplémentaires par an seraient attendus ensuite à compter de 2025 et jusqu’en 2027⁵. Un montant auquel le ministre des Finances, Bruno Le Maire, a proposé que les parlementaires rajoutent 1 milliard supplémentaire afin de pouvoir faire baisser le déficit public de 0,1 point au cours de la discussion budgétaire.

Voici les trajectoires théoriques non contraignantes qui représentent des « plafonds » à ne pas dépasser en dépenses par la LPFP 2023-2027 en € constants. Pour 2024, les « économies » identifiées via ces plafonds seraient les suivantes :

Dépenses publiques par secteur d'administration (en milliards €)

Source : Article 3, PLPFP 2023-2027, et calculs Fondation IFRAP octobre 2023. Attention, les totaux ne recoupent pas exactement leur diffraction par sous-secteur à 1 milliard € près.

Il apparaît en fait que la dépense globale en 2024 par rapport à 2023 serait en augmentation de 7,2 milliards € : en baisse sur le champ de l’État (et ODAC) de -7,3 milliards € mais les collectivités territoriales et surtout le champ des administrations de Sécurité sociale étant en augmentation en euros constants (+2,5 milliards et +12 milliards respectivement), ces hausses gommant complètement les gains effectués au niveau de l’État et de ses opérateurs.

Un effet d’optique sur le solde positif des administrations sociales

La présentation du solde des administrations de Sécurité sociale (Asso) suppose l’agrégation de nombreux secteurs dont le rapport économique, social et financier 2024 (RESF) donne une première décomposition :

Dépenses des administrations de sécurité sociale (ASSO en milliards €)

Source : RESF, 2024, p. 105. Note de lecture : Attention, seul le sous-secteur des Asso est consolidé en recettes et dépenses. Les soldes de ses sous-composantes ne sont pas corrigés des transferts entre caisses.

Quatre secteurs apparaissent en orange comme excédentaires : la Cades (de façon structurelle), l’Unédic (grâce à la réforme adoptée en 2023, qui prévoit une indemnisation contracyclique, permettant de moduler la générosité du système en fonction de la conjoncture économique), les régimes complémentaires (notamment l’Agirc-Arrco) et les organismes dépendants des assurances sociales (ODASS) comprenant les hôpitaux publics et non lucratifs et aussi Pôle Emploi. 

Il existe des « risques » s’agissant sur les soldes excédentaires :

Pour l’Unédic, la bonne tenue financière serait liée aux effets de la réforme de « contracyclicité ». Cette bonne tenue repose donc en grande partie sur une amélioration continue du taux de chômage. Pourtant, les dernières prévisions financières de l’Unédic de septembre 2023⁶ anticipent une augmentation du taux de chômage (au sens du BIT) augmentant de +0,2 point en 2024 (à 7,5 %) après une augmentation de +0,1 point en 2023 (7,2 %). In fine, tout dépend du taux de croissance retenu. Or, comme le montre par l’exemple l’OFCE, si la croissance retenue pour 2024 était celle du consensus des conjoncturistes, soit 0,9 % au lieu de 1,4 %, le chômage pourrait atteindre 7,9 %. Si cette perspective était vérifiée, alors l’effet amortisseur de la réforme se déclencherait et les excédents de l’Unédic se transformeraient en déficits dès 2024⁷. L’estimation du solde de l’Unédic semble « optimiste ».

S’agissant des régimes complémentaires, les soldes sont excédentaires depuis 3 ans et se replieraient légèrement (-0,8 milliard € à +7,4 milliards). Mais, là encore, les perspectives reposent sur des dépenses qui devraient rester maîtrisées. Or, le 13 octobre 2023, les organisations syndicales et patronales ont passé un accord concluant jusqu’en 2026 à la redistribution d’une partie des excédents des complémentaires retraites sous la forme de revalorisations de pensions : +4,9 % à partir du 1^er novembre. L’opération doit être validée par le Gouvernement et « neutre sur le plan budgétaire »… mais elle dépend d’une éventuelle dégradation de la situation macroéconomique.

Enfin, le solde des autres organismes de Sécurité sociale serait également légèrement positif à 0,9 milliard (soit +0,4 milliard par rapport à 2023). Dans ce secteur, l’opérateur Pôle emploi devrait contribuer à la bonne tenue du solde tout comme le secteur hospitalier privé non lucratif. En revanche, l’hôpital public et les établissements médico-sociaux restent déficitaires et lourdement endettés.

La position de la Cades est structurellement excédentaire : par convention en comptabilité nationale, cette caisse d’amortissement de la dette sociale est placée sous l’égide de la Caisse des dépôts et consignations. Donc en dehors du champ des administrations publiques⁸, même si la dette qu’elle reprend est en revanche consolidée au sein de la dette des administrations publiques. Le solde de la Caisse en comptabilité nationale n’est constitué que par les recettes pérennes nettes qui lui sont affectées, soit la fraction de CSG et la CRDS qui lui est transférée⁹ mais la partie dépenses d’amortissement n’y figure pas. Cette présentation est scandaleuse, car en l’espèce on additionne aux soldes annuels de gestion des administrations de Sécurité sociale un compte de capital d’un fonds de défaisance qui ne fait apparaître que les recettes d’amortissement mais pas les dépenses d’amortissement. Ce solde excédentaire serait cependant en repli de 2 milliards d’euros, dû à l’augmentation plus faible en 2024 qu’en 2023 de la masse salariale sur laquelle est assise la recette de CSG et surtout de CRDS, tandis que la hausse du service de la dette serait liée au début de l’effet taux d’intérêt de la dette prise en charge.

S’agissant des secteurs déficitaires (en rouge) au sein de la Sécurité sociale, ce serait le cas du régime général qui afficherait en comptabilité nationale un déficit de -9,5 milliards € en 2024. Les déficits proviendraient des branches vieillesse et maladie.

Solde du régime général (en milliards €)

Source : RESF et annexes du PLFSS 2024.

La branche vieillesse serait déficitaire en dépit de la réforme des retraites, entrée en vigueur au 1^er septembre 2023, et son déficit ne ferait que s’accroître. Au niveau du champ ROBSS qui inclut l’Ircantec (contractuels du public), la caisse des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers (CNRACL), le régime général et les régimes particuliers (indépendants, libéraux, etc.), la dégradation serait très nette.

Solde de la branche vieillesse (ROBSS en milliards €)

Source : PLPFP 2023-2027 et annexes PLFSS 2024

Cela montre que les revalorisations de retraites périodiques (+5,2 % au 1^er janvier 2024) pour tenir compte de l’inflation contribueraient à dégrader la branche tandis que les contreparties à la réforme des retraites ont déjà mangé partiellement les bénéfices. Notons que le Gouvernement vient d’annoncer qu’il renonce pour le moment au prélèvement sur les bénéfices engrangés par l’Agirc-Arrco, grâce à la réforme des retraites.

Le difficile redressement de la branche maladie (3,5 milliards d’économies)

Le second poste identifié sur le champ régime obligatoire de base de sécurité sociale (Robss) en déficit est la branche maladie. Son périmètre additionné à celui des AT-MP côté dépenses et corrigé de la CNSA, désormais en charge de la branche « autonomie », est relativement proche de l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam).

Solde de la branche maladie (ROBSS en milliards €)

Source : PLPFP 2023-2027 et annexes PLFSS 2024

La branche maladie afficherait en 2024 un déficit de -9,2 milliards €, en amélioration de seulement +0,4 milliard par rapport à 2023.

Désormais, l’Ondam 2024 s’élève à 254,9 milliards (+2,9 %) dont 0,2 milliard de dépenses de crise, mais 241,6 milliards hors Ségur (+3,2 %), ce qui montre une augmentation hors mesures exceptionnelles ou indemnitaires de +8,2 milliards €. Les mesures d’économies affichées de 3,5 milliards € semblent bien insuffisantes. Par ailleurs, il faut souligner la dynamique de l’Ondam par nature de dépenses : les dépenses de soin de ville (108,4 milliards) « évolueraient au rythme de +3,5 % pour tenir compte […] des mesures de revalorisation conventionnelle engagées en faveur des professionnels de santé. »

Le sous-objectif des dépenses des établissements de santé de l’Ondam soit 105,6 milliards € augmenterait de 3,2 % « une fois neutralisées les dépenses liées à la crise sanitaire ». Un rythme similaire à celui de l’Ondam dans sa globalité (hors Ségur) mais nettement plus dynamique que le taux d’évolution moyen observé entre 2010 et 2019 (+2 % par an en moyenne), ce qui montre un fort soutien en faveur de l’hôpital par des mesures générales de revalorisation salariales (hors Ségur) comme l’augmentation du point de fonction publique au 1^er juillet 2023. Une revalorisation qui n’améliore pas l’équilibration du solde des hôpitaux publics ni leur endettement pris en charge partiellement par la Cades¹⁰.

Au niveau du budget de l’État, des « économies » à géométrie variable

En comptabilité nationale, les dépenses totales de l’État augmenteraient de +10 milliards € à périmètre courant et non consolidé. Les recettes quant à elles s’apprécieraient de +25 milliards €, pour un solde en amélioration de 15 milliards €, mais toujours déficitaire à -134 milliards €.

Dépenses, recettes et solde de l'Etat (en milliards €)

Source : PLF 2024.

Pour analyser dans le détail les dépenses de l’État, nous regardons les chiffres exprimés en comptabilité budgétaire. La présentation du budget de l’État net des remboursements et dégrèvements (R&D) depuis 2022 est la suivante :

Décomposition du budget général (en milliards €)

Source : Direction du Budget, PLF 2024.

Sur ce champ, tant les dépenses du budget général que les prélèvements sur recettes contribueraient au redressement entre 2023 et 2024. Sur le champ des prélèvements sur recettes, la contribution proviendrait d’une baisse plus importante de la contribution à l’UE en 2024 qu’en 2023 (à cause de la révision des clés de contribution entre les différents pays européens).

Cette présentation ne permet pas de décomposer les économies par ministère ou par nature. Une autre estimation un peu plus précise est disponible en partant de la norme « périmètre des dépenses de l’État ». Il s’agit des crédits budgétaires des ministères (hors contribution au CAS Pensions, hors service de la dette de l’État et autres opérations financières, et retraités des flux internes entre ministères). Le périmètre des dépenses de l’État est conçu comme une norme plafond, et disponible jusqu’en 2027 :

Cette présentation montre que les dépenses devraient baisser de -5,2 milliards €, et même de 7 milliards par rapport à l’exercice 2023 révisé. Cette baisse n’inclut pas les économies issues des revues des dépenses censées représenter 6 milliards d’économies par an… mais qui interviendront uniquement à compter de 2025 et 2026. Pour 2024, seules les baisses de dépenses exceptionnelles prévalent. Ces « économies » sont en cohérence avec les plafonds pluriannuels des crédits des ministères présentés en PLPFP 2023-2027.

Il est possible d’identifier les missions au sein desquelles des économies seraient réalisées dans le budget général de l’État : -3,6 milliards sur la mission Économie, -15 milliards s’agissant de la mission Écologie, développement et mobilité durables ; ces deux baisses de crédits venant de pair avec le démantèlement du bouclier énergie, -3 milliards sur la mission Plan de relance, -1,1 milliard en matière sur la mission Santé, -0,4 milliard s’agissant des Engagements financiers de l’État, et une baisse de 700 millions € sur la mission crédits non répartis. Au total, les plafonds de crédits pluriannuels du budget général présentent des baisses de dépenses de l’ordre de -24 milliards € et des hausses de l’ordre de 17,6 milliards €, pour un solde de -6,4 milliards.

 

Aucune économie identifiée au niveau des ODAC/Opérateurs qui restent déficitaires

En comptabilité nationale, les organismes divers d’administration centrale ou ODAC sont en déficit pour 2024, à -3,7 milliards €. La situation se dégrade depuis 2022 et des déficits récurrents au-dessus de 3 milliards € devraient perdurer jusqu’en 2027. Pour comprendre leur trajectoire budgétaire, il faut « neutraliser » l’effet sur leur solde de la reprise de la dette de SNCF Réseau, intervenue en 2022 par l’État.

Dépenses, recettes et solde des organismes d'administration centrale (ODAC, en milliards €)

Note : RESF 2024 et INSEE.

En 2024, le solde déficitaire est largement dû à un seul opérateur, France Compétences, dont le déficit en 2023 est attendu à -2,13 milliards €. La hausse de 5,1 milliards en dépenses attendue en 2024 serait en particulier portée par la montée en puissance du PIA4 et de France 2030, mais aussi par les mesures arrêtées de revalorisation salariale de juin et juillet 2023.

Aucune économie non plus au niveau des collectivités locales faute de contractualisation

Le budget 2024 met en lumière une situation conjoncturellement dégradée des comptes des administrations locales. Et les explications avancées sont pour le moins courtes. Après un quasi-équilibre des comptes en 2021 et 2022, ceux-ci plongeraient à -8 milliards € en 2023 et 2024 et encore de -6,1 milliards en 2025. Une situation inédite. Si on limite l’analyse aux seules collectivités territoriales, le solde se dégraderait passant de +4,8 milliards € en 2022 à -2,6 milliards en 2023 puis -2,9 milliards en 2024. Cette situation montre ce qu’il en coûte de ne pas avoir réussi à mettre en place la seconde vague de contractualisation ni lors de la 1^re discussion du projet de loi de programmation des finances publiques (PLPFP) 2023-2027 en octobre 2022 ni au cours de sa nouvelle lecture en octobre 2023. L’hypothèse d’une stabilisation en valeur des dépenses entre 2025 et 2026 semble difficile à atteindre en l’état.

Dépenses, recettes et solde des administrations locales (APUL)

Source : LPFP 2023-2027¹⁴, RESF 2024¹⁵, calculs Fondation IFRAP, novembre 2023.

La décomposition des dépenses des APUL permet de mieux comprendre les raisons de la dynamique : la dépense évoluerait à +5,8 % en 2023 puis +3,2 % en 2024. Ce qui montre l’impact des revalorisations salariales accordées au 1^er juillet 2023 et leurs conséquences en 2024.

Décomposition des dépenses d'administrations locales (en milliards €)

Source : RESF 2024, calculs Fondation IFRAP, novembre 2023.

L’évolution en valeur de la dépense des APUL (+3,2 %) serait au même niveau que les recettes (+3,3 %), ne permettant pas de « sortir » du déficit de 2023 (où l’on observe un surcroît de dépenses de +5,8 % contre +2,8 % en recettes). Les dépenses d’investissement ralentiraient très peu entre 2023 et 2024, passant de +6,5 milliards en 2023 à +5,1 milliards en 2024, et seraient même en augmentation hors Société du Grand Paris (+4,6 milliards de formation brute de capital fixe en 2023 contre +5 milliards en 2024).

III. Trouver des « économies » supplémentaires

Désindexation des minima sociaux et durcissement des règles de gestion du RSA

Pour ralentir la hausse de la dépense, un levier activable est constitué par la désindexation partielle des minima sociaux¹⁶ et le durcissement des règles de gestion du RSA.

S’agissant du 1^er point, nous proposons une désindexation partielle de 0,5 % pendant 2 ans puis de 0,5 % supplémentaire pour les deux années suivantes. Les effets en matière de finances publiques seraient importants : entre 0,4 milliard en 2025 et 0,8 milliard en 2027.

Désindexation des minima sociaux (en milliards €)

S’agissant du durcissement progressif des conditions d’allocation du RSA, cela induirait des économies de 0,3 à 0,6 milliard € par an. Au total, des économies de 0,4 à 1,4 milliard € seraient générées par ces opérations.

Économies sur les dépenses de santé au sein de l’Ondam soins de ville

Les dépenses de l’Ondam sont en évolution rapide. La composante des soins de ville ne fait pas exception. En 2022, l’Ondam soins de ville d’après la Cour des comptes¹⁷ a atteint 107,6 milliards €, avant une décrue en 2023 attendue à 105 milliards. Pourtant, en 2024, une nouvelle augmentation devrait être constatée à 108,4 milliards. Il est donc nécessaire de « stabiliser » l’Ondam soins de ville. Pour cela, nous proposons cinq axes :

Economies sur l'ONDAM (en milliards €)

Source : Cour des comptes et PLFSS 2024, annexe n°5.

Une rationalisation importante des transports sanitaires : Dans le cadre du PLFSS 2024, les économies sur les transports sanitaires via les mutualisations sont évaluées à 100 millions €. Nous pensons que l’on peut atteindre -10 % en limitant l’usage des taxis sanitaires au profit de véhicules dédiés légers et l’utilisation de défraiements kilométriques auprès des aidants pour les cas les moins graves. Nous pourrions dégager jusqu’à 550 millions € d’économies à horizon 2028.

Une rationalisation des indemnités journalières : À hauteur de 1,7 milliard €, soit environ 10 % grâce à un contrôle plus appuyé des arrêts maladie, les recoupements systématiques avec les médecins traitants et l’utilisation du datamining pour le contrôle des arrêts de travail.

Biologie : Alors que la pandémie de la Covid-19 devient endémique, sa virulence devrait rapidement devenir résiduelle. Nous nous attendons à une baisse du coût des examens biologiques en parallèle de l’amélioration de l’automatisation des processus de diagnostic. Une économie est envisageable sur ce champ à hauteur de 500 millions €.

Modération de la consommation médicamenteuse : La médecine de ville doit devenir de plus en plus une médecine « préventive ». À cet égard, un changement de paradigme dans le suivi des conduites à risque et des mesures de consultation « en amont » devrait permettre de baisser le volume des médicaments prescrits soit -300 millions € par an pendant 5 ans.

Lutte contre la fraude des personnels de santé : Certains exemples (centres dentaires ou audioprothèses) montrent qu’il existe des points de fuite en matière de fraude des professionnels de santé que les techniques d’intelligence artificielle devraient parvenir à contenir. Le temps de mise en place de ces dispositifs pourrait prendre 1 an, puis produire des effets positifs pour juguler les fraudes les plus criantes, soit 300 millions € par an sur 2 ans. Il s’agirait d’un doublement par rapport aux évaluations d’économies proposées en 2024, soit -140 millions €.

Réduire le champ des dépenses hospitalières publiques au sein de l’ODASS

Actuellement, comme l’évoque encore récemment un rapport du Sénat¹⁸, le secteur hospitalier en France appartient au « club » des 4 % du PIB s’agissant de ses dépenses hospitalières (2019). La France dépense donc sensiblement plus que son homologue allemand en la matière (3,1 %). Ces dépenses sont relativement stables dans le temps entre 2012 et 2019.

Évolution des dépenses hospitalières, exprimées en pourcentage du PIB entre 2012 et 2019 
dans plusieurs pays européens (en % du PIB)

Or l’Allemagne et la France ont toutes deux choisi au tournant des années 2000 une tarification à l’acte, centralisée pour la France (T2A) et décentralisée pour l’Allemagne (PPS)¹⁹. En revanche, une grande partie des écarts statistiques constatés vient du champ plus restreint des hôpitaux publics en Allemagne au sens de la comptabilité nationale. Ce champ plus restreint repose²⁰ sur le fait que « seuls les établissements proposant des soins stationnaires aigus [fassent] […] partie du secteur hospitalier. Contrairement à d’autres pays tels que la France, les établissements de soins de suite et de réadaptation (Vorsorge- oder Rehabilitatoineinrichtungen), bien que proposant également des soins stationnaires, ne font pas partie du secteur hospitalier. » Il existe par ailleurs une séparation entre le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire.

Enfin, les formes juridiques hospitalières sont triples :

• Les hôpitaux publics détenus par des acteurs publics, souvent des collectivités au niveau communal (Landkreise) encore appelées öffentliche Krankenhäuser, ou les Länder s’agissant des hôpitaux universitaires.

• Les hôpitaux privés à but non lucratif (freigemeinützige Krankenhäuser), détenus par des organismes caritatifs ou religieux.

• Les hôpitaux privés à but lucratif (private Krankenhäuser), détenus par des acteurs privés.

Aujourd’hui, on constate une réforme de la tarification tant en France qu’en Allemagne²¹ avec suppression partielle du financement à l’activité. S’agissant de la France, désormais, le financement des établissements de santé va se structurer entre trois composantes²² :

• Les activités standards qui demeurent financées à l’activité.

• Les activités répondant à des objectifs de santé publique, qui vont se voir financées par des dotations spécifiques.

• Les activités de soins aigus, spécifiques, seront financées par un financement mixte (alliant T2A et dotations identifiées par activité). Notamment à travers des dotations socles forfaitaires et indépendamment du niveau d’activité réalisé.

Nous proposons de sortir du périmètre public les activités standards demeurant financées à la T2A. Pour cela, il s’agirait de transformer les structures hospitalières publiques concernées ou les services en structures privées à but non lucratif. Des subventions pour charge de service public inférieures à 50 % seraient utilisées pour boucler leurs budgets et les fonctions non soignantes seraient effectuées par des contractuels ou externalisées.

Enfin, les modalités de fixation des tarifications publiques/privées devraient être mises en place au niveau local entre les représentants des structures hospitalières non lucratives et les structures hospitalières privées lucratives. De la sorte, une partie des fonctions hospitalières autrefois publiques « sortirait » du périmètre public progressivement pour concerner in fine, comme en Allemagne, uniquement les activités de soins aigus.

Baisses des dépenses hospitalières

Cet effort serait très modeste, car, comme le montre l’annexe du PLFSS 2024²³, les montants de tarifications à l’activité représentaient en 2022 47,8 milliards pour les séjours, 4,7 milliards pour les actes et consultations externes et 9 milliards pour les produits financés en sus s’agissant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et hospitalisation à domicile. Soit une bascule d’à peine 2,4 %. D’autres expérimentations s’appuyant sur l’ensemble « activités de soins médicaux et réadaptation » (SMR) pourraient être intégrées (soit 3,2 milliards €).

Association des collectivités territoriales à l’objectif de maîtrise des dépenses publiques

La loi de programmation des finances publiques rectifiée 2023-2027 fait désormais obligation aux collectivités territoriales et à leurs organismes associés (champ APUL) de limiter leurs dépenses à champ constant, hors transfert et crédit d’impôts à -0,2 % par an en volume sur la période 2023-2027 (article 3). Cela représente l’évolution suivante :

Evolution 2023-2027 des dépenses des administrations locales (en milliards €)

Source : LPFP 2023-2027 révisée + Rapport annexé (Annexe E).

Par ailleurs, l’article 16 livre un objectif d’évolution des dépenses réelles de fonctionnement des collectivités territoriales plus ambitieux encore :

Evolution 2023-2027 des dépenses de fonctionnement des administrations locales (en milliards €)

Source : LPFP 2023-2027 révisée, RESF 2024, calculs Fondation IFRAP, octobre 2024.

La Cour des comptes estime déjà cette prévision enfoncée pour 2023, la baisse ne serait plus que de 0,5 % en volume sur 4 ans, entre 2024 et 2027.

Dans la trajectoire proposée par le Gouvernement, les économies de près de 4,8 milliards sur la période (en cumulé) ne sont pas sécurisées, d’autant plus après la suppression à l’automne 2022 du mécanisme de contractualisation. Rappelons que dans sa 1^re version, le PLPFP 2023-2027 prévoyait d’abaisser de 60 millions € à 40 millions € le seuil d’assujettissement du budget principal soumis au mécanisme d’encadrement des dépenses, permettant une extension de la contractualisation à 65 % des dépenses des collectivités, au lieu de 60 % antérieurement.

Si l’on veut sécuriser les économies projetées sur les collectivités, nous pensons qu’il faut donc changer de stratégie et non plus s’attaquer aux dépenses, mais contrôler les recettes. Pour cela, nous proposons de passer par une mise en réserve forcée et conjoncturelle d’une fraction des recettes fiscales propres des collectivités, leur permettant, comme s’y engage le Gouvernement, l’auto-assurance en matière de ressources publiques en cas de retournement de conjoncture. Le dispositif s’appuierait sur le panier de ressources actuellement utilisé pour évaluer l’autonomie fiscale des collectivités territoriales²⁴. À partir d’un volume de recettes fiscales comprenant l’ensemble des taxes pour lesquelles les collectivités possèdent encore un pouvoir de taux ou la maîtrise de l’assiette, soit 80,3 milliards €, une fraction serait mise en réserve progressivement entre 1 % et 2 % selon la chronique suivante :

Effet d'une mise en réserve forcée des recettes fiscales des administrations locales (en milliards €)

Source : Calculs Fondation IFRAP octobre 2023.

Cette mise en réserve pourrait être à la fois individuelle et collective avec deux compartiments dont l’un serait mutualisé (20 % de l’ensemble). En 2027, les produits mis en réserve individualisés représenteraient 4,8 milliards € et les produits mutualisés 1,2 milliard. La mise en réserve des recettes devrait inciter les collectivités à ralentir le volume de leurs dépenses de fonctionnement, de façon à pouvoir dégager les marges budgétaires suffisantes aux mises en réserve (trésorerie bloquée) tout en préservant l’équilibre réel de la section de fonctionnement.

Afin d’inciter les collectivités à entrer dans le dispositif, libérable en cas de crise (retournement du cycle sur deux trimestres consécutifs), les fonds laissés sur leurs comptes seraient rémunérés (exemple des dotations non consomptibles des universités). Ces intérêts pouvant être capitalisés ou libérés au choix de la collectivité, quelle que soit la position du cycle économique.

Conclusion

Les finances publiques pour 2024 et au-delà sont désormais sur un sentier fragile. Elisabeth Borne compte sur 12 milliards € d’économies supplémentaires par an²⁵ sur 3 ans pour parvenir à tenir sa trajectoire budgétaire jusqu’en 2027. Et ce, après 16 milliards d’économies en 2024 grâce aux revues de dépenses annuelles, qui prendraient le relai de la baisse des dépenses extraordinaires de crise.

Mais les nuages s’amoncèlent à compter de 2025 : la Cades bouclera son programme de reprise des déficits à hauteur de 8,8 milliards € en 2024. Or les déficits de la Sécurité sociale devraient se poursuivre et atteindre 17,7 milliards en 2027… quelle structure les reprendra ? On peut aussi évoquer l’état très dégradé de la CNRACL (solde de -10 milliards € en 2024) qu’une augmentation des contributions employeurs ne parviendrait pas à compenser à cause de ses effets inflationnistes sur l’Ondam (fonctionnaires hospitaliers) qui est de fait sous-calibré.

À ces perspectives dégradées s’ajoute désormais une prévision macroéconomique sans doute trop optimiste avec une croissance anticipée non de 1,4 % mais autour de 0,9 % pour l’OCDE, l’OFCE et la Banque de France pour 2024. La trajectoire qui en découle serait un déficit non pas de 4,4 % mais bien de 4,9 %, soit à un niveau quasiment inchangé depuis 3 ans, et un déficit en 2027 toujours de 4 % pour une dette atteignant 114,3 % du PIB.

Une correction de la trajectoire serait nécessaire et passerait par la recherche de près de 40 milliards d’économies supplémentaires en sus des 60 milliards déjà annoncés d’ici 2027. Cela représenterait un effort additionnel de 13 milliards d’économies par an pendant 3 ans (à compter de 2025) soit un quasi-doublement de l’effort. Un tel niveau de baisses des dépenses publiques supposerait d’imposer une contractualisation drastique aux collectivités territoriales avec un gel des dépenses de fonctionnement et un ralentissement des dépenses d’investissement. Il faudrait des arbitrages analogues à ceux proposés par l’Allemagne pour régler son impasse budgétaire de 17 milliards € à la suite de la décision de la Cour constitutionnelle de Karlsruhe²⁶ : réduire le soutien public à la transition énergétique, supprimer des subventions et augmenter la taxe carbone. Mais ces mesures ne suffiront évidemment pas.

C’est un volet « périmètre de l’action publique » qui est nécessaire permettant d’interroger le maintien des missions publiques. Le recentrage sur le pilotage et les fonctions régaliennes au niveau central, et leur suppression ou externalisation au niveau déconcentré. Les périmètres sont d’ailleurs largement identifiés : les soins hospitaliers et leur basculement vers le privé non lucratif, l’éducation et l’autonomisation des structures publiques, voire leur transfert au privé sous contrat ou hors contrat ; une autonomie financière véritable des universités ; l’externalisation de fonctions support (foncières publiques pour l’immobilier de l’État, l’achat public, etc.), le développement de l’échange en lieu et place des achats (Public Bartering), l’introduction d’une part de capitalisation au sein des complémentaires retraites privées, à l’image de la RAFP pour la fonction publique, et peut-être une nouvelle réforme des retraites.

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1. Banque de France, projections macroéconomiques, septembre 2023.

2. OFCE Policy Brief n°121, octobre 2023.

3. La Banque de France estime quant à elle que la dette atteindrait 110,2 % en 2025.

4. Même si les dépenses primaires sont en hausse (+61 milliards).

5. Et conduirait au produit chaque année de revues de dépenses sectorielles, Le Point, « Le Gouvernement cherche encore 12 milliards € d’économies ».

6. Unédic, trajectoire financière de l’Assurance chômage 2023-2026, septembre 2023.

7. Les derniers chiffres publiés par l’Insee montrent d’ailleurs une remontée du taux de chômage à 7,4 % au T3 2022.

8. La Caisse des dépôts et consignations étant une institution financière sui generis, même si opérationnellement la Cades est rattachée à l’agence France Trésor.

9. Rapport d’activité de la Cades.

10. Voir le rapport de la Cour des comptes sur l’endettement des hôpitaux publics, octobre 2023.

11. Le point est important, car les opérateurs de l’État affichaient en 2023 (derniers chiffres disponibles) 34,2 milliards €, en hausse de 6,87 % par rapport à 2022.

12. Consulter le « bleu budgétaire » relatif au compte d’affectation spécial Pensions, annexé au PLF 2024. p.12.

13. « Jaune » Pensions, annexé au PLF 2024, p.248.

14. Voir, le rapport du Sénat relatif au projet de loi révisé du PLPFP 2023-2027.

15. RESF 2024.

16. Minima sociaux et prestations sociales édition 2023, DREES notamment pour les évaluations des minima sociaux, en termes de pouvoir d’achat, soit 109,3 % pour le RMI/RSA non majoré, 105,3 % pour l’API, RSA majoré, 125,6 % pour l’AAH, 109,5 % pour l’AI/ATA, etc.

17. Cour des comptes, rapport 2023 sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, chapitre Ondam.

18. Rapport de la commission d’enquête Jomier/Deroche relative à la situation de l’hôpital et du système de santé en France, 29 mars 2022, 
tome 1, p.48.

19. DREES, document de travail, Comité d’évaluation de la tarification à l’activité n°76, février 2008.

20. Voir Trisan, le secteur hospitalier en France, en Allemagne et en Suisse, mai 2019, p.22.

21. Luc André, L’Allemagne se détourne de la tarification à l’acte à l’hôpital, L’Opinion, 12/07/2023.

22. Dossier presse associé au PLFSS 2024.

23. PLFSS 2024, annexe 6 situation financière des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, p.17.

24. Voir la communication de Jean-René Cazeneuve sur l’autonomie financière et fiscale des collectivités territoriales, rapport juin 2023 
et annexe 1 p.22.

25. Dépenses publiques, le Gouvernement cherche encore 12 milliards € d’économies, 16 novembre 2023.

26. Décision du 15 novembre 2023 relative au fonds spécial de stabilisation de l’économie.

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