Et si la "pénurie" de médecins en France était un sujet fiscal ?
Les déserts médicaux sont un sujet d’inquiétude concernant la qualité de notre système de santé et les possibles inégalités dans l’accès aux soins. Si ce phénomène est la conséquence du numerus clausus fixé à un niveau très bas pendant de nombreuses années, sa réforme n’entrainera pas d’effets immédiats avant 2030. En attendant, il faudra user de nombreux leviers et surtout éviter d’en venir à la coercition, comme certains l’évoquent, ce qui aurait pour conséquence de décourager des vocations qu’il faut au contraire mobiliser.
La démographie médicale est un sujet lancinant en France. Au 1er janvier 2022, la France compte 230 000 médecins et se situe, avec 3,4 médecins pour 1000 habitants, dans la moyenne de l’OCDE. Néanmoins, selon le Conseil national de l’ordre des médecins, le nombre de médecins généralistes en activité régulière, au 1er janvier 2022, a diminué de 11% depuis 2010 soit 84 133 enregistrés, une perte de 10 128 médecins en 12 ans. Plus d'un quart d'entre eux ont plus de 60 ans, ce qui risque d’accentuer la diminution de leur nombre dans les années à venir sans compter la part non négligeable qui choisissent de s’installer à l’étranger.
Le Conseil de l’ordre souligne qu’à cette tendance s’ajoute le basculement d’un mode d’exercice libéral de la médecine vers un mode salarié ou mixte (libéral et salarié) en progression : en 2021, 56,2 % des médecins généralistes exercent en libéral uniquement et 37,4 % sont salariés. Quant à ceux qui choisissent l’exercice libéral, ils sont plus des deux tiers à être remplaçants. Or les médecins libéraux effectuent un nombre d’heures de consultation plus important que celui des médecins salariés. Ils constituent la principale offre de soins de premier recours. Le nombre de médecins généralistes salariés devrait à terme dépasser celui des libéraux.
Sous le vocable des déserts médicaux, on désigne les personnes vivant dans un territoire sous-doté en médecins généralistes. Les habitants de ces zones sont passés de 2,5 millions en 2015 à 3,8 millions en 2018, selon une étude de la Drees, direction des études du ministère des Affaires sociales. Mesurée à l’échelle des territoires, la part de la population française vivant en zone sous-dotée en médecins généralistes est faible, mais elle est passée, entre 2014 et 2018, de 3,8 % à 5,7 %. Cette moindre accessibilité s’explique principalement par les nombreux départs à la retraite, que les nouvelles installations ne compensent pas.
La densité médicale est variable sur le territoire : en métropole, les écarts de densité en médecine générale entre les départements les plus défavorisés et les départements les mieux dotés sont de l’ordre de 1 à 2. La densité de médecins la plus élevée est en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (377 médecins pour 100 000 habitants). La région Île-de-France bénéficie d’une couverture importante avec 354 médecins pour 100 000 habitants mais avec une situation contrastée. Les inégalités peuvent être fortes même à l’intérieur d’un département et dépendent des spécialités.
Selon une autre étude de la Drees publiée également en 2018, un rendez-vous sur deux est obtenu en moins de deux jours. Mais les délais d’attente sont plus problématiques chez certains spécialistes. La moitié des rendez-vous pris auprès d’un ophtalmologiste n’ont lieu que dans un délai de 52 jours et au-delà de 112 jours dans près d’un quart des cas. Le délai moyen d’obtention d’un rendez-vous est de 61 jours pour un dermatologue, 50 jours pour un cardiologue.
La suppression du numerus clausus a été actée par la loi Santé 2019 et le nombre d'étudiants en médecine va petit à petit remonter dans plusieurs régions. Mais avec des études plutôt longues (9 à 12 ans), les résultats sur le terrain ne se verront pas avant plusieurs années.
La réponse des pouvoirs publics : favoriser l’installation des médecins par des aides
La liberté d’installation des professionnels de santé est un principe garanti par l’article L162-2 du code de la sécurité sociale. La tendance depuis plusieurs années a surtout été d’encourager l’installation sur des territoires déficitaires. Mais les incitations financières ont rencontré un succès mitigé. Déjà la loi HPST en 2009 mettait en place des mesures d’incitation à l’installation des jeunes médecins. En 2016, un forfait de 50.000 euros avait été instauré par l'Assurance-maladie en contrepartie d'une installation de cinq ans sur le territoire ciblé. Trois ans après, seuls 859 contrats étaient actifs. La prime pour le maintien sur place sous condition de travail coordonné a eu un peu plus d'écho, avec 2.004 bénéficiaires, mais d'autres aides n'ont pas du tout percé (parrainage d'un potentiel successeur, aides ponctuelles de médecins venus de zones bien dotées).
Les agences régionales de santé offrent aussi des contrats de praticien territorial à des jeunes pour s'installer en échange d'une protection sociale améliorée et d'une garantie de revenus. Seuls 274 généralistes étaient engagés en mai 2019. Enfin, les étudiants s'engageant à exercer au tarif de la Sécurité sociale en zone sous-dotée peuvent recevoir des bourses d'études. En huit ans, 2.700 ont signé alors que 4.000 contrats avaient été proposés. Et ce contrat n’est pas exempt de critiques : obligation limitée dans le temps, possibilité de racheter les sommes versées pour se soustraire à l’obligation d’installation, contrat en vue d’une installation future ce qui ne résout pas le problème immédiat des déserts médicaux…
Les aides à l’installation ? des résultats discutables
Les aides à l’installation ne sont pas efficaces : c’est le constat assez net que tire la Drees après avoir étudié les expériences menées dans plusieurs pays. Il faut « agir sur l'ensemble des conditions d'exercice » car les médecins sont sensibles à « d'autres aspects non pécuniaires de l'exercice professionnel ». Influer sur leurs choix par le biais d'incitations financières nécessiterait des augmentations de revenu extrêmement élevées pour compenser des conditions d'exercice considérées comme désavantageuses (nombre d'heures élevé, permanences nombreuses, localisation dans une zone peu dense…). Il faut également tenir compte de l’attractivité pour la famille (emplois pour les conjoints, scolarité pour les enfants). De plus, la motivation s'épuise quand l'opportunité financière prend fin selon la Drees, s’appuyant sur des études américaines.
Des surenchères dans les aides à l’installation Les aides peuvent parfois transformer les médecins en chasseurs de primes, au risque de susciter parfois la colère : par exemple, à Barneville-Carteret, dans le Manche, le maire a reçu une proposition d’un médecin, qu’il avait démarché pour s’installer sur sa commune, lui demandant "une prime de délocalisation et d’installation, un logement de fonction (deux ans), une voiture de fonction, un terrain permettant d’envisager une construction et l’assurance de maintenir [son] salaire de 6.770 euros après impôt". C’est à ces seules conditions que le médecin accepterait de s’installer sur la commune pour une période de dix ans. |
La fin du numerus clausus
Si « augmenter globalement le nombre de médecins formés ne garantit pas une meilleure répartition sur le territoire, à l’inverse, la situation des zones défavorisées est particulièrement difficile à résoudre quand le pays souffre d’une pénurie globale de professionnels, qui génère des tensions même dans les territoires plus attractifs », prévient la Drees. Sur ce sujet, le classement national de l’internat ne facilite pas les choses. Il parait souhaitable de repasser à un internat régional ou inter-régional, qui favoriserait l’implantation dans les lieux de formation.
En effet, le nombre d’étudiants par région est un facteur important dans la perspective de lutter contre la désertification médicale. Les chiffres montrent que les étudiants restent très majoritairement dans la région dans laquelle ils ont fait leurs études. Entre 60 et 75% des médecins généralistes s’installent dans la région où ils ont soutenu leur thèse. Même si, selon un rapport réalisé de l’AMRF : « Seuls les départements sièges et encore, surtout les villes siège et leur proche périphérie, ont bénéficié de ces implantations censées rééquilibrer les densités régionales. » Il faut cependant rester prudent sur la réforme en cours de l’internat, puisque, à compter de 2024, c'est une nouvelle procédure dite d'"appariement" qui permettra d’affecter les futurs internes dans leur spécialité dans les différentes régions. Toutes ces modifications seront lentes à produire des effets.
Aujourd’hui on évoque la coercition, avec une limite à l’installation dans les territoires sur dotés pour équilibrer la démographie médicale. Ainsi la semaine dernière une proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite PPL Valletoux, a été adoptée à l’Assemblée. Cette proposition de loi qui doit maintenant être discutée au Sénat contenait de nombreuses dispositions : adhésion automatique des professionnels de santé aux CPTS, interdiction de l’intérim médical en début de carrière pour les professionnels de santé, aménagement sur la permanence des soins, étendue aux cliniques privées, inéligibilité aux aides à l'installation et exonérations sur dix ans pour les professionnels de santé qui en ont déjà bénéficié. Cependant, un groupe de députés comprenant des inscrits Liot, LR, Nupes, Modem et même certains députés Renaissance avait déposé un amendement visant à réguler l’installation des médecins. L’idée était que l’autorisation d’installation dans les zones sous-dotées aurait été de droit tandis que dans le reste du pays l’autorisation n'aurait été délivrée "qu’à la condition qu’un médecin (ou dentiste) de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité". Cette mesure est déjà l’œuvre pour les infirmières libérales. Mais on ne peut pas en même temps encourager les vocations et décourager les jeunes médecins par trop de contraintes.
Le poids de la fiscalité et l’évolution des revenus
Une piste en revanche peu explorée pour retenir les médecins est l’impact de la fiscalité. La CARMF publie chaque année les revenus nets (BNC) déclarés par les médecins, selon les spécialités. Les derniers chiffres datent de 2021. Ils indiquent que les revenus sont en hausse de 2.84% par rapport à 2019. En euros courants, les revenus des généralistes augmentent plus (+5.84%) que ceux des spécialistes (0,47 %). Toutefois, le BNC moyen déclaré par les spécialistes est supérieur à celui des généralistes (114 237 € contre 80 844 €) avec de très grandes différences selon les spécialités. Les généralistes libéraux gagnent environ trois fois le salaire moyen français, selon une enquête de l’OCDE mais leur évolution est faible comparée à la plupart de leurs voisins européens.
Un levier qui pourrait être intéressant serait d’encourager fiscalement la poursuite d’activité. Actuellement les médecins peuvent bénéficier de trois régimes d’imposition : à l’IR au réel ou en micro BNC, ou à l’IS en constituant une SARL. Des mesures existent comme l’exonération d’IR pour les médecins situés en zone de revitalisation rurale. Mais le zonage ne correspond pas forcément aux zones de déserts médicaux et l’exonération est temporaire. Des ajustements pourraient donc être faits. Il faut noter que la majoration de 25% sur le bénéfice imposable sera supprimée en 2023 pour les déclarants non adhérents à une association de gestion agréée.
Une mesure plus générale pourrait être de relever le plafond (72 000 €) du régime micro BNC. De façon générale la forte fiscalité qui pèse sur les médecins n’est pas de nature à inciter à poursuivre l’activité. Les calculs suivants montrent les effets de la fiscalité et des cotisations sur les revenus des médecins :
On constate qu’avec une consultation à 25 € le salaire mensuel net moyen d’un généraliste est de 3062 € par mois à Paris et de 3574 € par mois en province, compte tenu du poids des loyers. Ce calcul repose sur un certain nombre d’hypothèses qui sont détaillées ici : https://www.gotoinvest.com/infographie-le-vrai-salaire-des-medecins-generalistes/ Mais l’hypothèse la plus forte est bien sûr que le médecin demeure en secteur 1 et assure une consultation à 25€, et cela dans un contexte de forte inflation.
Ce niveau de rémunération rapporté à la durée des études n’est pas très motivant. Il faut tenir compte en outre d’un certain nombre de contraintes : rdv non-honorés (voir le témoignage d’un médecin qui donne le chiffre de 85 rdv non honorés dans 1 mois), l’ensemble des tâches dites « non médicales », qui ont été évalués selon une étude à 13 heures par semaine… (comptabilité, courrier médicaux, informatique, etc.) Le temps de travail hebdomadaire d'un généraliste libéral étant en moyenne de 57 heures, « les tâches non médicales représentent ainsi entre 22 % et 33 % de l'activité des médecins répondants ! ».
A priori l’alternative est de sortir du secteur 1 pour passer en secteur 2, mais outre les contraintes administratives qui pèsent sur ce changement de secteur, les tarifs non conventionnés ne sont pas praticables partout sur le territoire. Ces exemples montrent en réalité que sous le poids combiné des cotisations et des impôts et des contraintes, les médecins peuvent être tentés de lever le pied pour éviter un taux de prélèvements fortement progressif.
Le poids de la fiscalité dans les structures de soins
Un nouvel axe a été particulièrement promu par le gouvernement depuis 5 ans pour contrer le faible intérêt pour les aides à l’installation : le développement de lieux d’exercice coordonné. Il s’agit de palier l’isolement des médecins et de partager la charge de travail. La formule est en phase avec le vœu d'Emmanuel Macron, qui a déclaré en 2018 que le modèle du médecin en solo devait devenir l'exception à horizon 2022. Les professionnels alertent cependant sur les difficultés qu’ils rencontrent pour élaborer et mettre en œuvre des projets. Ils estiment n’être pas formés pour cela et ne pas disposer de temps suffisant pour les mener à bien. Des solutions peuvent ponctuellement être apportées par les collectivités locales ou les ARS. Mais pour les professionnels, ces formules de soutien ressemblent plus à un maquis et peuvent parfois tourner au cauchemar administratif.
Un autre problème probablement sous-estimé par les pouvoirs publics sont les obstacles fiscaux à l’exercice coordonné. Les différentes formules évoquées d’exercice coordonné ne sont pas des véhicules juridiques. Or, la collaboration n’est pas toujours possible juridiquement : ainsi une maison de santé pluriprofessionnelle ne peut pas se constituer avec des sociétés d’exercice libéral de type SEL ou SCP qui n’accepte pas l’interprofessionnalité. Il faut également que la structure choisie permette de recevoir des financements liés aux versements de l’assurance-maladie, complémentaires au paiement à l’acte. En pratique, seule la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) permet de partager les rémunérations que les professionnels perçoivent. Les associés doivent cependant être des personnes physiques. La loi prévoit qu’au minimum deux des trois associés soient des médecins, ce qui reste toujours un handicap dès lors que l’on manque de médecins. La collaboration avec les pharmaciens est rendue particulièrement complexe du fait que ces derniers sont soumis à la TVA. Il faut pour contourner le problème que l’activité du pharmacien représente moins de 20% des recettes.
Des simplifications sont réclamées par les professionnels : ouvrir la composition de la SISA aux professionnels sans participation à minima de telle ou telle catégorie ; Permettre la participation de personnes morales (SEL, SCP, SCM) ; Prévoir un mécanisme fiscal de sectorisation pour faciliter la participation des pharmaciens. Moyennant ces quelques adaptations, il est sans doute possible de rendre l’exercice pluriprofessionnelle plus attractif. C’est tout le problème de ces solutions d’exercice coordonné qui s’installent dans des zones déjà peu pourvues en médecins. Il ne faut pas que ces formules se traduisent par un découragement des professionnels, en particulier des quelques médecins qui continuent d’exercer.
Le cumul emploi retraite chez les médecins
Une solution serait sans doute aussi d’encourager les médecins qui le peuvent à poursuivre leur activité libérale en cumulant emploi-retraite. Cette mesure existe à l’heure actuelle sous certaines conditions : avoir liquidé l’ensemble de leurs retraites et avoir atteint l’âge de départ en retraite (65 ans min dans les régimes complémentaires). Le médecin qui souhaite reprendre une activité doit procéder à toutes les réaffiliations (conseil de l’ordre, caisses d’assurance sociale, assurance professionnelle dans le cas d’une activité en libéral). Comme pour les autres médecins cotisants, les cotisations sont calculées en fonction des revenus non-salariés. Cependant comme pour les salariés, les droits à la retraite étant liquidés, les cotisations ne donneront pas lieu à attribution de points de retraite. C’est un handicap qu’il faut lever en permettant que ces nouvelles cotisations soient génératrices de droits.
L’appel à des médecins étrangers
L’appel à des médecins étrangers est un phénomène déjà ancien pour accroître le personnel médical en ville et à l’hôpital. Concernant les médecins, on dénombre 1 446 médecins généralistes et 8 354 spécialistes ont bénéficié de la reconnaissance automatique de leur diplôme obtenu dans un autre État membre, soit respectivement 1,4 % et 6,5 %. Au 1er janvier 2015, on estimait que 37 % étaient titulaires d'un diplôme roumain, 19 % belge, 13 % italien et 9 % allemand. Les médecins titulaires d'un diplôme validé en dehors de l'Union européenne étaient, au 1er janvier 2020, 14 441 parmi lesquels 2 697 généralistes et 11 444 spécialistes. Ils sont donc plus nombreux que les médecins diplômés au sein de l'Union, en grande majorité titulaires de diplômes algériens ou marocains. Mais à terme, les médecins ou dentistes étrangers ont tendance à s’installer dans les mêmes régions que ceux qui sont déjà sur le territoire national, à savoir l’Ile de France la région Rhône Alpes et la région PACA.
Télémédecine
Si l’on ne peut accroître le nombre de médecins rapidement soit par la formation soit par l’appel à des médecins étrangers, il faut donc user de tous les moyens pour permettre aux médecins d’accroître leur patientèle et leur capacité à les suivre.
La téléconsultation qu’elle soit mobile ou fixe comme dans les cabines installées en divers lieux du territoire est une façon de palier le problème des déserts médicaux. La crise du Covid et la libéralisation de la télémédecine à cette occasion a été un formidable accélérateur. La plateforme la plus connue Doctolib a livré des statistiques intéressantes issues de ses données. 15 millions de téléconsultations réalisées depuis le lancement de Doctolib téléconsultation et 10 millions l’ont été par des généralistes. Le RDV de 16 minutes en moyenne survient dans les 24h après la prise de RDV. 5,5 millions d’utilisateurs ont déjà fait une téléconsultation sur la plateforme Doctolib dont 43% vivent dans une commune de moins de 10 000 habitants. Les habitants des communes de plus de 100 000 habitants représentent seulement 15%.
Cette solution reste néanmoins critiquée par les médecins et pas forcément adaptées à toutes les situations médicales. Si la télémédecine ne couvre effectivement pas tous les besoins, elle peut contribuer à améliorer la prise en charge. Elle peut aussi rencontrer les aspirations de médecins en retraite mais qui veulent garder une activité réduite.
Dégager du temps médical pour les généralistes
Pour les médecins et en particulier le syndicat de médecins MG France, la bonne voie est plutôt de pouvoir être déchargés de tâches administratives par exemple pour dégager du temps pour prendre en compte plus de patients. Les engagements du précédent mandat visaient la création de 4.000 postes d’assistants médicaux d'ici à 2022. D'après un bilan de la Cnam présenté aux syndicats, 1.545 contrats ont été signés fin janvier 2021. Ces contrats ont été majoritairement signés par des médecins généralistes (82%) et en zone sous-dense (54%).
La Cnam estime que tous contrats confondus, la file active (nombre de patients différents reçus) a été augmentée de 26.173 patients en file active et la patientèle médecin traitant de 38.639. En un an, 22% des contrats ont déjà atteint leur objectif en file active et 34% ont atteint leur objectif en patientèle MT. A l'inverse, 37% ont vu leur file active diminuer et 9% leur patientèle MT baisser… Une situation peut être transitoire liée à la crise Covid ? Les syndicats de médecins demandent à la CNAM de simplifier l’accès aux aides et le bénéfice des dispositifs.
S’appuyer sur la délégation de tâches
Depuis la dernière loi santé portée par Agnès Buzyn en 2019, le gouvernement veille à s’appuyer sur les infirmiers et les pharmaciens en leur proposant d’étendre leur activité pour lutter contre les déserts médicaux. Ainsi les missions des pharmaciens d’officine se sont élargies : par exemple, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques et ajuster, au besoin, leur posologie ; ils peuvent effectuer certaines vaccinations ; ils peuvent délivrer pour certaines pathologies des médicaments. Contrairement aux médecins qui bénéficient de la liberté d’installation, l’implantation des officines fait l’objet d’une réglementation : les pharmacies d’officine doivent obtenir une autorisation de l’ARS. A cela s’ajoute une autre caractéristique des pharmacies, c’est le principe de la pharmacie de garde qui permet de se procurer des médicaments le dimanche et les jours fériés et même la nuit dans certains cas.
D’autres professions médicales ou paramédicales pourraient ponctuellement faire l’objet d’une délégation de tâches dans la mesure où il y a un manque de professionnels de santé : les opticiens ou orthoptistes là où les ophtalmos sont en nombre insuffisants et les délais trop longs. Les infirmiers, masseurs kiné etc. peuvent aussi remplir des missions de santé publique sans obliger le patient à passer par la case médecin.
