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Emploi et politiques sociales

EHPAD : pour la mise en place d'une assurance privée

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  Hippolyte Regnault

• Publié le 01 mars 2018 à 00:08
• Mis à jour le 02 mars 2018 à 10:43

La loi d’Adaptation de la société au vieillissement (ASV), entrée en vigueur le 1er janvier 2016, fait état des faiblesses récurrentes du système actuel, mais n’y répond que partiellement. Par ailleurs, si l’État se targue d’avoir doublé ses subventions pour les EHPAD – Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes – depuis 2006 (de 5 à 10 milliards d'euros), un problème de fond subsiste, et la nécessité de réformer ne peut éternellement être contournée. Défauts de régulation, de transparence, qualité des prestations en berne, incohérence des financements : des tares encore loin d’être corrigées.  

Disons-le d’emblée : gérer un établissement pour personnes âgées dépendantes est une activité très technique, dans laquelle la qualité de gestion est décisive. Les EHPAD sont en effet soumis à de nombreuses normes et contrôles (Santé, Travail, conseils départementaux), et emploient des personnels payés souvent au Smic (turnover important, syndicalisation assez élevée). De plus, ces institutions observent des modalités de financement particulièrement compliquées, ainsi que des marges faibles, très sensibles aux variations des taux d’occupation.                

En premier lieu, il convient de mettre à plat le casse-tête du financement des EHPAD. Leur budget se divise en trois sections :            

• L’hébergement (hôtellerie, restauration, animation ...) qui est à la charge du résident qui, en fonction de sa situation financière, peut percevoir des aides publiques (Allocation personnalisée d’autonomie, APA, Aide sociale à l’hébergement, ASH).  
• Le budget soins qui finance le personnel soignant et les équipements médicaux est entièrement à la charge de l’Assurance-maladie.     
• Le budget dépendance, majoritairement à la charge des départements, puis en partie aux résidents, sert aux prestations d'aide et de surveillance des personnes âgées en perte d'autonomie (aides-soignants, psychologues, …)   

A cela s'ajoute la somme restant à la charge des pensionnaires (nette d’aides). En 2016, cette somme était évaluée à 1.758 euros par mois en moyenne par la DREES, quand la pension de retraite moyenne se situait autour de 1.376 euros bruts. Le coût de la prise en charge de la dépendance reste donc élevé pour les pensionnaires et leur entourage.          

Alors que jusqu'à présent, les recettes des EHPAD dépendaient essentiellement de leur statut public ou privé, les maisons de retraite médicalisées vont progressivement être logées à la même enseigne.  Faisant suite à l’adoption de la loi ASV (Adaptation de la société au vieillissement), le gouvernement a mis en œuvre au mois de janvier 2017 une réforme de la tarification des EHPAD. L’objectif : rationaliser la tarification du niveau de dépendance à l’aide d’une règle de calcul universelle. Une convergence qui devrait s’étaler jusqu’en 2023, via la fixation du point GIR (Groupe-iso-ressources) à l’échelle départementale.

À de nombreux égards, l’impact de cette réforme diffère selon le statut de l’établissement. Et les estimations de ses retombées contrastent selon ceux qui les énoncent. Pour l’heure, la Fédération française des hôpitaux (FHF) chiffre les pertes prévues dans les structures publiques à 200 millions d’euros. À en croire le nouveau mode de calcul du budget des EHPAD, cette somme devrait être redistribuée aux autres établissements, sans tenir compte de leur statut juridique et de leurs sujétions – comme c’était le cas auparavant. La réforme permettrait donc à certaines structures sous-dotées de bénéficier de moyens supplémentaires. En somme, sur le forfait « dépendance », 63% des établissements publics sont perdants, plus que la moyenne (46%), et nettement plus que le privé commercial (14%). De quoi remettre en question l’avenir des EHPAD gérés par le public.   

Au global, les EHPAD pourraient y gagner près de 400 millions d’euros (pour 210 millions d'euros de pertes) dont :

• Un solde de +100 millions pour les EHPAD publics (140 millions de pertes contre 240 millions de gains) ;
• Un solde de +104 millions pour les EHPAD privés non-lucratifs (55 millions de pertes contre 159 millions de gains) ;
• Un solde de +194 millions pour les EHPAD privés commerciaux (5 millions de pertes contre 200 millions de gains).

Le comité de suivi mis en place par la ministre Agnès Buzyn assure quant à lui que seuls 2,9% des EHPAD  seront lésés (dont trois quarts d’établissement publics, certes), avec une baisse de recettes médiane de 1,1% par an pendant sept ans. Néanmoins, cette baisse devrait être compensée par la hausse du forfait soins, avec une moyenne de 92 euros de plus par résident et par an d'ici à 2023 – 110  euros pour le secteur commercial, 81 euros pour le non-lucratif, 90 euros pour le public.

Si les tensions se font jour autour de la réforme tarifaire, cette dernière cristallise un problème de fond sous-jacent : celui du sous-financement chronique de la dépendance en France, et la nécessité de soulager le reste à charge des personnes âgées.           

La problématique des EHPAD publics           

En 2016, selon la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), les établissements publics de grand âge ont proposé au total 295.746 places, soit 53% de l’offre sur le territoire français – contre 28% pour le privé non-lucratif, et 19% pour le privé lucratif. Ce faisant, ils composent aujourd’hui la toile de fond de l’accompagnement sur l’ensemble du territoire, et pallient, dans certaines zones, l’absence d’offre libérale ou privée. Les EHPAD publics sont implantés dans tous les départements (mais dans des proportions qui varient, de 15% dans les Bouches-du-Rhône à 91% dans les Landes) ce qui n’est pas le cas des EHPAD privés : aucune structure commerciale en Lozère, dans l’Aveyron ou bien la Creuse. Ils représentent pourtant plus de 50% de l’offre dans les Alpes-Maritimes, les Yvelines, les Hauts-de-Seine, le Var, l’Essonne ou le Val-d’Oise.

Par ailleurs, les établissements publics et privés se différencient aussi par la situation financière de leurs patients. La moyenne des ressources des résidents de structures publiques se situait en 2015 entre 1.200 et 1.300 euros par mois, alors qu’elle avoisinait 1.420 euros dans les structures privées non-lucratives, et 1.758 euros dans les structures privées lucratives. Si l’on constate un écart entre ces montants et  les évaluations de l’INSEE quant aux revenus mensuels médians d’une personne de plus de 75 ans (estimés à 1.705 euros en 2013), c’est que les EHPAD accueillent les personnes les plus modestes financièrement. Ce qui est d’autant plus vrai pour les structures publiques : tout comme les hôpitaux, elles s’inscrivent dans la tradition de solidarité française, et ne pratiquent donc pas de sélection de leur résidents, ni au niveau financier, ni au niveau de leur profil de dépendance. 

Par ailleurs, les tarifs constatés par la CNSA diffèrent selon le statut juridique des établissements : en 2016, la moitié des pensionnaires payaient au moins 1.801 euros dans le public, 1.964 euros dans le privé non-lucratif, et 2.620 euros dans le privé commercial. Au final, le tarif médian d’un établissement représente l’équivalent de 133% du revenu mensuel d’un retraité : d’où la mise en place d’une habilitation à l’aide sociale, proposée aux EHPAD pour leur permettre de s’occuper de bénéficiaires d’aides. Dans leur cas, la prise en charge de la prestation « hébergement » est assurée (intégralement, ou en partie) par le conseil départemental.       

En pratique, les EHPAD publics et privés non-lucratifs bénéficient donc d’un agrément d’aide sociale (respectivement 100% et 88%), contre 43% pour les EHPAD privés lucratifs. Cet agrément leur permet de proposer des lits habilités à l’aide sociale, mais il est essentiel de mettre l’accent sur la différence majeure entre secteurs public et privés : la proportion de places jouissant de cet agrément. En effet, l’habilitation à l’aide sociale d’un établissement ne le soumet pas à limiter son offre aux seules places habilitées ; dans la pratique, les établissements privés, lorsqu’ils sont agréés, ne le sont que pour un lot déterminé de places tandis que les établissements publics sont eux habilités pour l’intégralité de leurs places. Dans cette perspective, les tarifs d’hébergement sont libéralisés lorsqu’un établissement est partiellement habilité alors qu’ils sont encadrés par le conseil départemental lorsqu’un établissement l’est intégralement – ce qui est le cas de la plupart des structures publiques, contre 15-20% de places agréées dans les EHPAD privés en Île-de-France par exemple.

Le tarif des lits agréés par l’aide sociale sont fixés par l’autorité administrative à un niveau assez bas, alors que les tarifs des lits non agréés peuvent être fixés par les gestionnaires pour s’adapter en fonction de l’offre et de la demande. Or la quasi-totalité des lits en EHPAD publics sont habilités. À l’inverse, les grandes associations et les structures lucratives privées ont une proportion très minoritaire de lits agréés. Ils peuvent donc pratiquer des prix plus élevés et profiter de marges plus importantes.              

Mettre en œuvre une assurance mutualisée, gérée par des organismes privés soumis à concurrence régulée

En 2014, la prise en charge de la dépendance des personnes âgées était évaluée à plus de 30 milliards d’euros par la DREES (hors aide informelle). Cette somme se partageait entre les ménages, pour près de 7 milliards d’euros de reste à charge, et le secteur public, avec plus de 23,7 milliards d’aides et allocations publiques. L’équivalent donc, de 1,4% du PIB : un montant destiné à s’amplifier dans les décennies à venir, au vu du vieillissement exponentiel de la population – jusqu’à 2,78 points de PIB d’ici 2060, compte tenu des projections démographiques.  

 

Depuis le mandat de Nicolas Sarkozy, on évoque la possible création d’une 5^ème branche de la Sécurité sociale – dédiée  à tous les risques de la dépendance – pour soulager les ménages d’un reste à charge conséquent. Toutefois, au regard du montant total de la dépense de la prise en charge de la dépendance, on a vite fait de comprendre que le secteur public ne peut le supporter à lui seul ; pourtant il est nécessaire de sécuriser les cas de dépendance lourds qui, lors d’une hospitalisation, peuvent avoir des  conséquences financières désastreuses pour les patients.      

La Fondation iFRAP préconise donc d’établir un système d'assurance pour les risques de dépendance lourds. Non pas comme une nouvelle branche de la Sécurité sociale, mais plutôt sous la forme d’une assurance mutualisée. Celle-ci s’établirait sur la base d’un ou plusieurs contrats types définis par l’État, et dont la gestion serait confiée à des assureurs privés en concurrence régulée.    

En outre, il n’est pas nécessaire de soumettre le risque de dépendance légère à un tel régime ; il ne pose véritablement de problème que pour les ménages à faibles revenus. Établir une assurance pour les risques de dépendance quelle que soit leur gravité, à l’instar de l’Allemagne (2,55% de cotisations généralisées), semble impensable en France au regard du taux de prélèvements obligatoires actuellement en vigueur. En revanche, assoir le financement public sur les modes de prise en charge les plus efficients, ainsi que réviser l’étendue et le budget des APA/ASH, pourrait palier la précarité des plus modestes face au risque de dépendance légère et intermédiaires.

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